浅谈自制标本袋在腹腔镜手术中的应用
【关键词】 腹腔镜
【关键词】胆囊切除术，腹腔镜
我院自２００１年１１月到２００４年１２月应用２种改良方法施 行了８９６例微型腹腔镜胆囊切除术（LC），现报道如下。 １资料与方法
１１临床资料８９６例中男３６０例，女５３６例，１３~８８岁，平均６１２岁。胆囊息肉２８例，慢性胆囊炎胆囊结石６７２例，
急性和亚急性胆囊炎１９６例。
１２手术方法本组病例均采用气管插管全麻，４个穿刺孔位置和用 途与常规LC相同，根据穿刺孔直径的不同，分成了２种术式，术式 1：脐部观察孔5mm，剑突下操作孔10mm，另2辅助操作孔2mm，手术例数566例，平均手术时间41min；术式2分别为10mm、5mm、2mm，330例，54min。
2结果
２组手术均无中转开腹，无术后并发症，有７例中转为常规５mm的LC术，其中４例针镜器械无法完成手术，３例需放置腹腔引流管而
将１个２mm穿刺孔改为５mm。本组８９６例手术平均手术时间为４８ min，术后患者３~８h下床活动，６h进流质，第１~２天痛觉已经很轻，平均术后第３天出院。
3讨论
3.1两种术式比较微型腹腔镜胆囊切除术是在LC基础上发展起来的，目前LC经过十余年的发展和完善，已经成为治疗胆囊结石胆囊炎
的首选治疗方法。而LC的标准术式，即４个套管的位置、直径和用途 基本定型，经过十几年的发展完善，大量的临床病例证实了该术式是安 全可靠的。但在临床实际工作中，也存在一些问题，如很多患者在术后 ２４~４８h内，伤口仍感疼痛，甚至有些患者需要止痛药物来缓解疼 痛，尤其是剑突下操作孔疼痛最为明显。有些医师通过减少放置套管的 方法，将４个操作孔减少到３个［１］，甚至２个［２］；另外的一个 方法就是缩小套管的直径，切口越小创伤越小，从而出现了微型腹腔镜 胆囊切除术。本组８９６例手术应用了不同直径的腹腔镜和器械，目的 是找出一种既能达到常规腹腔镜手术的操作技巧和熟练程度，又能减轻 疼痛，充分体现腹腔镜手术微创特点的方法。
3.1.1术式１：脐部用５mm ２５?腹腔镜，图像清晰度和光亮度 较１０mm腹腔镜略差，但足以满足腹腔镜手术的需要，因此该方法与 常规LC非常相似，手术用时也很接近。问题是剑突下１０mm孔作为主穿刺孔，患者术后仍抱怨剑突下切口疼痛，我们采取常规１０mm操作孔术后局部布比卡因浸润麻醉，效果良好。
3.1.2我们在临床中发现脐部１０mm切口疼痛比剑突下１０mm轻，因此尝试术式2；即剑突下操作孔改为５mm，分离、电切、电凝和
冲洗等操作均能顺利施行，但上钛夹时需用５mm钛夹钳，５mm金属钛夹钳开口小，钳夹动脉和很细的胆囊管尚可，钳夹直径超过５mm的胆囊管就有困难，需要在腹腔镜下结扎甚至缝扎。其次需从脐部１０mm孔取出胆囊，我们采用的方法是常规使用５mm腹腔镜，在取胆囊时，
手术医师和助手换位置，腹腔镜从剑突下套管照光，在腹腔镜直视下，
取出胆囊，我们认为此法较安全，节约时间。
术式１和２与国外文献报道的微型腹腔镜胆囊切除术［３］比较，有一 个切口从２mm增加到５mm，因此严格意义上术式１和２应称为“改良 微型腹腔镜胆囊切除术”。
3２微型腹腔镜操作特点无论哪种术式，微型腹腔镜胆囊切除术的
２个辅助套管均为２mm，而２mm器械使用上与５mm器械有所不同，由于主刀医师的左手使用２mm的胆囊抓钳，钳齿很小，术中易滑脱，不
如弹簧钳方便，操作初期左手吃力，不自如。２mm器械头部很尖，较５mm器械容易损伤周围组织器官，在术中需要２mm器械压迫胆囊周围组织时，压迫效果欠佳，有插入肠管肝脏的担心，因此我们尝试用２mm器械钳夹纱布条用于压迫，可解决此问题。２mm器械的手法包括牵拉胆囊壁，还可以当作一个杆子推、拨，非常灵活，手术操作中要求经常
不断变换钳夹部位，以保持良好显露和张力。２mm器械也可以用于镜下结扎。２mm器械相对禁忌证：（1）胆囊壁的厚度在５mm以上。Ｂ超提示胆囊壁厚度在５mm以下，就可考虑使用２mm器械，但最终还是要根据术中观察到的胆囊壁厚度，如操作中发现２mm无法钳夹增厚的胆囊壁，可以将胆囊壁浆膜层切开，２mm器械就可以抓住了，但对于５
mm以上的胆囊壁作者认为还是５mm器械操作方便；（2）胆囊壁质地脆。对于胆囊壁较脆的病例，手术中一直存在２个问题，一是助手钳牵
拉胆囊底容易脱掉，更担心脱掉时２mm器械刺破膈肌和肝脏，二是胆 囊膨大部易拉破，引起出血和胆漏；（3）胆囊壁水肿明显。手术医师 术后要放置腹腔引流管，２mm穿刺孔无法放置引流管，直接用５mm器械。２mm的手术切口愈合非常快，我们观察，在术后２４h伤口基本就可以结痂，２mm切口无１例出现红肿等愈合不佳的情况。微型腹腔镜
胆囊切除术我们体会较常规效果好，对患者的创伤更小，手术技巧要求 高。综合以上２种方法，我们体会术式2的配置医师操作比较方便，患 者疼痛较轻，而且可以满足大多数LC的要求。
参考文献：
［１］师龙生，唐增杰，王文杰，等.改良三孔法腹腔镜胆囊切除 术１００例报告［J］.腹腔镜外科杂志,２００３，８（１）：１３. ［２］罗键，黄原，刘坤，等.二孔法腹腔镜胆囊切除术１３例报 告［J］.中国实用外科杂志,２００１，２１（１）：２４. ［３］MingTe Huang,Weu Wang,PoLi Wei,et
al.Minilaparoscopic and laparoscopic cholecystectomy A Comparative Study［J］.Arch Surg，2003,138:1017-1023. 声明：版权归原作者所有，如果侵犯了你的版权，请第一时间和我联 系，我将立刻做出处理！！！
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