糖皮质激素临床使用专项调查
1.调查背景
糖皮质激素在临床各科多种疾病的诊断和治疗上广泛应用。其药理作用广泛而复杂，可影响机体糖、脂质、蛋白质、核酸、水和电解质代谢，有强大的抗炎作用、免疫抑制与抗过敏作用、抗毒素作用、抗休克作用，其他还有影响血液与造血系统、中枢神经系统、消化系统、骨骼、结缔组织与皮肤等系统、还有退热作用、增强应激能力等强大的生理作用。
糖皮质激素应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎，正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。糖皮质激素不良反应显著，因此临床不合理应用非常突出，给患者的健康乃至生命造成重大影响。为此，临床药学室根据相关规定要求，开展糖皮质激素临床使用专项调查，旨在通过专项调查，了解我院糖皮质激素临床使用情况，发现临床使用中的不合理问题，及时进行干预，促进其合理应用。
本次专项调查参考《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》（简称“《点评指南》”），制定切合我院实际情况的点评工作表和点评方案，点评依据参考《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》（简称“《指导原则》”）、《糖皮质激素规范使用手册》（简称“《使用手册》”）等。根据要求，本次调查抽查了2017年6月所有使用糖皮质激素治疗的门急诊处方，从年龄、性别分布、及使用情况等，进行调查分析。
2.数据统计
3.数据分析
根据表1统计提示，我院2017年6月糖皮质激素门急诊处方使用率为8.95%，男性患者使用比例高于女性患者，超过50%使用糖皮质激素处方用于10以下小儿。使用频率最高的为地塞米松注射液，两规格合计接近40%，其次为布地奈德30%和泼尼松片14%。
表2提示，糖皮质激素主要分布在儿科、门急诊和五官科，这也与表1中的年龄、品种分布相符。表3提示糖皮质激素主要用于呼吸系统疾病，主要是吸入类药物，这可能与我院地理环境、气候条件有关，而且环境污染严重，导致各种呼吸道疾病、鼻、咽炎和皮肤病的发病率增高。
4.点评分析
根椐《点评指南》中点评标准，结合调查中发现处方使用糖皮质激素常见、典型、特别的不合理现象作出点评。
4.1适应证不适宜
4.1.1处方药品与临床诊断不符
病例：男性患者，57岁，诊断为寻常型银屑病，从2013年起在门诊治疗，先后使用泼尼松片口服、注射地塞米松和外用氟米松软膏激素治疗。
在《指导原则》和《使用手册》中提及寻常型银屑病尽量避免全身性使用糖皮质激素，甚至把寻常型银屑病列为禁忌症。糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但一般不主张用于寻常型银屑病，并不适用于所有自身免疫性疾病的治疗，可能会诱发脓疱型或红皮病型银屑病。
4.1.2属于滥用糖皮质激素的情况
如：常规用作解热药以降低体温；用于预防输液反应；滥用于慢性疾病；局部治疗滥用。
病例：女性患儿，5岁8个月，诊断为发热查因，处方使用头孢唑林、地塞米松静脉滴注，奥司他韦口服。
病例：女性患儿，5岁11个月，诊断为急性上呼吸道感染，处方单一使用地塞米松静脉滴注。
《指导原则》规定应严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能
单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。糖皮质激素在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低了机体的防御功能，抗菌药物与抗病毒药物大包围使用，在感染发热原因未明确、感染未得到有效控制前使用糖皮质激素，可能抑制机体免疫力，导致感染加重。
4.2遴选药品不适宜的
《点评指南》指出存在以下疾病史的不可使用糖皮质激素类药物：对糖皮质激素类药物过敏；严重精神病史；癫痫；活动性消化性溃疡；新近胃肠吻合术后；骨折；创伤修复期；单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；严重高血压；严重糖尿病；未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；活动性肺结核；较严重的骨质疏松；妊娠初期及产褥期；寻常型银屑病。但是，若有必须用糖皮质激素类药物才能控制疾病，挽救患者生命时，如果合并上述情况，可在积极治疗原发疾病、严密监测上述病情变化的同时，慎重使用糖皮质激素类药物。
慎重使用糖皮质激素的情况：库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良的患者及近期手术后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病、妊娠及哺乳期妇女应慎用，感染性疾患必须与有效的抗菌药合用，病毒性感染患者慎用；儿童也应慎用。
病例：女性患者，64岁，诊断为视神经脊髓炎、糖尿病、癫痫，从2012年8月起在我院门诊治疗，长期使用卡马西平、地西泮抗癫痫、阿卡波糖、格列吡嗪、胰岛素等治疗糖尿病，口服泼尼松片5mg qd治疗视神经脊髓炎。
根据《使用手册》对视神经脊髓炎缓解期激素使用建议硫唑嘌呤联合泼尼松，在硫唑嘌呤起效后（治疗开始2-3个月后）激素可逐渐减量直至停药。鉴于患者患有糖尿病、癫痫，长期使用激素会影响机体糖代谢，导致血糖升高，需加大降糖药物的剂量。糖皮质激素能提高中枢神经系统的兴奋性，长期应用降低大脑的电兴奋阈，诱发癫痫，由于癫痫发作难以确切预防，建议医生权衡利弊尽可能及早停用糖皮质素。
病例：男性患者，83岁，诊断为骨质疏松、腰椎间盘突出，急诊治疗使用地塞米松静脉滴注、口服洛芬待因。
糖皮质激素专项点评
