噎食的急救及防范
前言：由于精神病患者本身疾病因素、药物治疗毒副作用及病房管理的特殊性，噎食发生率远高于普通人群。噎食重点在于预防，一旦发生，强调及早发现并立即采取规范化的抢救措施，可大大减少噎食的发生率及提高噎食抢救的成功率，由此可减少医疗风险和不必要的医疗纠纷。
1 概念
噎食指个体饮食过程中，食物与分泌物混合堵塞患者咽喉部或卡在食管的第一狭窄处压迫气管，或食物误入气管，所以又称急性食道阻塞，如不及时抢救可严重威胁患者的生命，是精神科临床急症之一。
2 原因分析
2.1 精神疾病类型 精神发育迟滞及老年痴呆症患者由于智力低下，生活自理能力差，在进食时发生噎食的比例较高，其次是精神分裂症及情感性精神障碍，患者因进食时过快、过急也较易引起噎食，癫痫性精神障碍患者发生噎食，均为进食时抽搐发作导致。
2.2 抗精神病药物 服用典型抗精神病药物、剂量较大及多药联合者易发生锥体外系不良反应，出现吞咽肌肉运动不协调，咳嗽反射及呼吸纤毛运动受抑制，使误人呼吸道的食物不能及时清除，导致噎食窒息发生
2.3 其他 （1）老年病人，吞咽肌功能不良，咳嗽、吞咽等各种反射功能差，易发生噎食窒息 （2）合并躯体疾病，特别是合并脑器质性疾病，如脑梗塞，脑出血 （3）病房管理紊乱，未能早期识别高危患者，实行分类管理及重点防护。
3 噎食发生情况及抢救措施效果的初步统计分析
甘明远、汪毅等人对2002年至2007住院治疗期间发生噎食的患者的资料（65例，71人次）进行回顾性分析分析显示：
3.1 噎食时已住院时间及诊断 在住院时问分布上，住院≥3个月者最多，住院1～3个月者及住院≤1个月者比例相似所占比例较少。噎食患者中诊断精神分裂症及妄想性障碍者最多，其次是器质性(包括症状性)精神障碍者，情感性精神障碍者最少。
3.2 噎食的时间 噎食在三餐中的分布，午餐最多共27人次(38．0％ )，其次依次是晚餐21人次(29．6％)，早餐12人次(16．9％ )，三餐以外噎食11人次次(16．9％ )，三餐以外噎食11人次(15．5％ )。
3.3 噎食的地点 噎食在饭厅发生的比例最高共50人次(70．4％)，其次是在病室共14人次(19．7％ )，其他地点发生噎食7人次(9．9％ )，包括在探视室，外出活动时等。 3.4 噎食的食物 最容易引起噎食的食物是面食(花卷、馒头)，共33人次(46．5％)，其次是米饭24人次(33．8％)，其他食物14人次(19．7％ )，其中鸡蛋4人次(5．6％ )，水果3人次(4．2％ )。
3.5 噎食的抢救方法及结果 噎食后所有患者均经过手法清除口腔及喉部异物，同时48人次的患者(67．6％)进行汉姆立克操作，死亡2人，成功率95．8％ 。17人次(23．9％)的患者通过倒立法进行抢救，死亡2人，成功率(88．2％ )。6人次(8．5％ )的患者仅进行了手
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法清除口腔及喉部异物便使噎食患者的症状得到全部缓解。在上述处理效果不理想的情况下，有5人进行了环甲膜穿刺，1人缓解(20％)，其余4人死亡(80％ )。对所有噎食者进行抢救后，成功67人次(94．4％ )，死亡4人次(5．6％)。
4 临床表现及诊断
4.1 早期表现 大量食物积存于口腔、咽喉前部，阻塞气管，患者面部涨红，并有呛咳反射。由于异物吸入气管时，患者感到极度不适，大部分患者常常有一种特殊的表现：不由自主地一手呈“V”字状紧贴于颈前部，苦不堪言。
4.2 中期表现 食物卡在咽喉部，患者有胸闷、窒息感，食物吐不出，手乱抓，两眼发直。 4.3 晚期表现 患者出现满头大汗、面色苍白、口唇紫绀、昏倒在地，提示食物已误入气管；重者出现大小便失禁、鼻出血、呼吸停止、全身紫绀，甚至心跳呼吸停止。
诊断一般不难，在进食过程中出现上述典型临床表现，即可明确诊断
5 急救处置
抢救关键：及时发现，判断清楚，就地抢救，方法得当，措施得力。 5.1早期
5.1.1当发现患者噎食就地抢救，立即用手抠出口内积存食物，对意识清楚的患者可鼓励其咳嗽或吐出食物。
5.1.2当发现患者阻塞物为易碎食物如馒头、面包等，抠的同时可将病人倒转，用手击其背，使其滑出。
5.2中期
立即用汤匙柄或手指刺激咽喉部催吐或置病人侧卧位，头低45°，拍击胸背部，协助患者吐出食物。2海氏法：对患者冲击腹部及隔肌下软组织，产生向上的压力，压迫两肺下部，从而驱使肺部残留气体形成一股气流，长驱直入气管，将堵塞气管、咽喉部的异物驱除。
5.3窒息状态
就地将病人置于侧卧，用单手或双手在病人腹部向上方推压，反复进行，也是利用膈肌向上的冲击力，将食物推出气管。2、严重窒息的情况时可采取紧急处理的方法，将患者置平卧位，肩胛垫高，颈部伸直，摸清甲状软骨下缘和环状软骨上缘的中间部位即环甲韧带（在喉结下），稳准地刺入一个粗针头（12—18#）于气管内，暂缓缺氧状态。如抢救过程中出现心跳呼吸停止，立即行心肺复苏术
6 现场成人救护手法
成人腹部冲击救护方法 ：
6.1对于意识清醒者 救护者站在患者的背后，双手环绕患者令患者弯腰，头前倾；一手握空拳，并将拇指侧倾顶于病人的腹部正中线脐上方两横指，剑突下方；另一手紧握此拳，以快速向内、向上冲击5次；反复有节奏、用力重复操作此步骤若干次；患者应配合救护者头低张口，以便异物受到气流的冲击而吐出；有效继续观察，无效，开始心肺复苏ABC程序救
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治。
6.2对于意识障碍者 患者置于仰卧位，救护者骑在患者两大腿之外：用一只手的掌根平放其腹部正中线脐上方两横指处，不要触及剑突；双手全力快速向上冲击病人的腹部，连续5次，重复操作若干次；检查口腔，若有异物被冲击出来，立即去除；检查呼吸、心跳如无，立即行CPR术。
抢救要诀：
一喊：喊患者，了解意识情况；喊其他人来帮助。 二掏：从患者口腔取异物，尽可能保持呼吸道通畅。 三拍背；尽快让患者低头弯腰拍其背部，促使异物排出。 四挤：根据情况，挤压胸部、腹部冲击救护。 五吸：必要时吸痰、吸氧。 六体征：注意观察病人生命体征
7 噎食的预防
7.1准确评估吞咽功能
鉴于在精神疾病患者，脑血管疾病患者由于吞咽功能障碍，易发生噎食，需对吞咽功能进行准确评估，并做好预防及治疗措施
目前国内对吞咽障碍的临床评估较多采用洼田饮水试验和电视X线透视吞咽功能检查，但洼田饮水试验方法较为粗略。VFSS虽是目前公认的诊断吞咽障碍的金标准，但需要专门的设备，要求受检者有一定的体力，可配合检查，并接受X线照射，在一定程度上限制其临床应用。标准吞咽功能评定量表，用于评定患者的吞咽功能。评定内容由易到难，可避免引起部分重度吞咽障碍患者的强烈反应。同时。该评定不需要专门的设备，使用方便，可定量反映患者的吞咽功能，在国外应用广泛，具有良好的信度和效度。
7.1.1洼田饮水试验。
洼田饮水试验。日本学者洼田俊夫提出的，分级明确清楚，操作简单，利于选择有治疗适应症的患者。但是该检查根据患者主观感觉，与临床和实验室检查结果不一致的很多，并要求患者意识清楚并能够按照指令完成试验。
患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况。 1级（优）能顺利地1次将水咽下
2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下 3级（中）能1次咽下，但有呛咳 4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳 5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下
正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：3～5级疗效判断标准： 治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级 有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级
无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定3级以上
7.1.2标准吞咽功能评价量表（SSA）
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第一步 初步评价
意识1=清水平 醒 2=嗜睡，可唤醒并做出言语应答 3=呼唤有反应，但闭目不语 4=仅对疼痛刺激有反应 □ □ □ □ 头部1=能正常维持坐位平衡 □ 和躯2=能维持坐位平衡但不能持久 □ 干部3=不能维持坐位平衡，但能部分控制头部平衡 □ 控制 4=不能控制头部平衡 □ 唇控1=正常 2=异常 □ 制（唇闭合） 呼吸1=正常 2=异常 □ 方式 声音1=正常 2=减弱 3=消失 □ 强弱（发[a] 、[i]音） 咽反1=正常 2=减弱 3=消失 □ 射 自主1=正常 2=减弱 3=消失 □ 咳嗽 合计 分 第二步 饮一匙水（量约5ml），重复3次
口1=没有/1次 2=＞1次 □ 角流水 吞1=有 2=没有 □ 咽时有喉部运动 4 / 7
吞1=没有/1次 2=＞1次 □ 咽时有反复的喉部运动 咳1=没有/1次 2=＞1次 □ 嗽 哽1=有 2=没有 □ 咽 声1=正常 2=改变 3=消失 □ 音质量 合 计 分 附注：如果该步骤的3次吞咽中有2次正常或3次完全正常，则进行下面第3步： 第三步 饮一杯水（量约60ml） 能够全部饮完 咳嗽 哽咽 声音质量 合计 1=是 2=否 □ 1=无/1次 2=＞1次 □ 1=无 2=有 □ 1=正常 2=改变 3=消失 □ 分 该量表的最低分为l8分，最高分为46分，分数越高．说明吞咽功能越差。SSA结果判断：根据患者饮水的情况推断是否存在误吸，阳性为患者有饮水时呛咳或饮水后声音变化，推断存在误吸；阴性为患者无饮水时呛咳或饮水后声音变化，推断不存在误吸。
7.2高危人群一般识别
①脑器质性精神病患者。
②抗精神病药物的副反应引起咽喉肌群共济失调，吞吞咽肌群反射迟钝而发生吞咽困难者。
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精神病患者噎食窒息的急救及防范
