附2
声明 我们保证： 中药提取物使用备案表
编号：XX0000001
①本次备案遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《药品注册管理办法》等法律、法规和规章的规定； ②备案内容及所有备案资料均真实、来源合法、未侵犯他人的权益； ③一并提交的电子文件与打印文件内容完全一致。 如有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。 备案事项 备案类型 备案事由 □初次 □变更 □证明性文件彩色影印件 □使用中药提取物的中成药国家药品标准复印件 □中药提取物购销合同书彩色影印件 □中药提取物生产企业质量评估报告 备案资料 □中药提取物生产企业供应商审计报告 □中药提取物关键工艺资料 □其他资料： 具体资料名称： 药品信息(使用中药提取物的中成药品种信息) 通用名称 剂型 批准文号 批准时间 执行标准来源 执行标准编号 处方中提取物信息 序号 提取物名称 剂量 规格 — 14 —
提取物来源 序号 序号 备案机构信息 中文名称 组织机构代码 法定代表人 注册地址 生产地址 通讯地址 备案负责人 联系人 电话 电子邮箱 药品生产许可证编号 GMP证书编号 提取物名称 生产备案顺序号 使用备案顺序号 职位 职位 传真 手机 （加盖公章处） 年 月 日 使用情形 □自产自用 □购买使用 □自产自用 □购买使用 □自产自用 □购买使用 备案时间 变更原因概述 历次备案信息(变更备案填写) 法定代表人（签名）
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中药提取物使用备案表
