沟槽开挖与地基处理工程验收批质量验收记录
质验表（水管）— 1
建设单位： 监理单位： 合同号： 施工单位： 编 号： 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 验收部位 施工质量验收规范规定 1 主控项目 2 3 项目 沟槽开挖一的般允项许目 偏差 原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻。 地基承载力应满足设计要求。 地基处理时，压实度、厚度应满足设计要求。 允许偏差(mm) 土方 槽底高程 石方 槽底中线每侧宽度 沟槽边坡 +20，-200 施工班组长 ±20 实测偏差(mm) 施工单位检查评定记录 应检 点数 合格 点数 合格率 （%） 项目经理 执行标准 GB50268-2008 不小于规定 不陡于规定 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 质量检查员： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日
监理单位验收结论 撑板、钢板桩支撑工程验收批质量验收记录
质验表（水管）— 2
建设单位： 监理单位： 合同号： 施工单位： 编 号： 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 验收部位 施工质量验收规范规定 1 主控项目 2 1 2 3 一般项目 4 支撑方式、支撑材料应符合设计要求。 支撑结构强度、刚度、稳定性应符合设计要求。 横撑不得妨碍下管和稳管。 支撑构件安装应牢固、安全可靠，位置正确。 支撑后，沟槽中心线每侧的净宽不应小于施工方案设计要求 钢板桩的轴线位移不得大于50mm，垂直度不得大于1.5%。 专业工长（施工员） 施工班组长 项目经理 执行标准 GB50268-2008、GB50202-2002 施工单位检查评定记录 施工单位检查评定结果 质量检查员： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日
监理单位验收结论
刚性管道沟槽回填工程验收批质量验收记录
质验表（水管）— 3
建设单位： 监理单位： 合同号： 施工单位： 编 号： 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 验收部位 施工质量验收规范规定 1 回填材料符合设计要求。 2 沟槽不得带水回填，回填应密实。 3 回填土压实度应符合设计要求。 项目 石灰土类垫层 沟槽在路基范围外 胸腔部分 管侧 管顶以上500mm 其余部分 地表层500mm范围内 管侧 主控项目 ≤800 沟槽在路基范围内 由路槽底算起的范围深度mm 800~ 1500 胸腔部分 管顶以上500mm 快速路及主干路 次干路 支路 快速路及主干路 次干路 支路 快速路及＞1500 主干路 次干路 支路 一般项目 专业工长（施工员） 施工班组长 2 回填时管道及附属物无损伤、沉降、位移。 1 回填应达到设计要求，表面应平整。 最低压实度（%） 重型击实 93 87 轻型击实 95 90 实测偏差（%） 项目经理 执行标准 施工单位检查评定记录 应检 点数 合格 点数 合格率（%） GB50268-2008 87±2（轻型） ≥90（轻型）或按设计要求 预留沉降量，表面平整 87 90 87±2（轻型） 95 93 90 93 90 87 87 87 87 98 95 92 95 92 90 90 90 90 施工单位检查评定结果 质量检查员： 年 月 日 监理单位验收结论 专业监理工程师： 年 月 日
柔性管道沟槽回填工程验收批质量验收记录
质验表（水管）— 4
建设单位： 监理单位： 合同号： 施工单位： 编 号： 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 验收部位 施工质量验收规范规定 1 2 回填材料符合设计要求。 沟槽不得带水回填，分层回填密实。 柔性管道的变形率不得超出设计要求或回填至设计高程时，应在12~24h内测量并记录管道变形率，管道变形率应符合设计要求；设计无要求时，变形率应不超过3%；变形率超过5%须返工。 回填土压实度应符合设计要求。 槽内部位 柔性管道沟槽回填土压实度 管底基础 管道基础 管道有效支撑角范围 压实度（%） ≥90 ≥95 ≥95 ≥90 85±2 ≥90 实测偏差（%） 质量检查员： 年 月 日 监理单位验收结论 专业监理工程师： 年 月 日
项目经理 执行标准 GB50268-2008 施工单位检查评定记录 3 主控项目 4 应检 点数 合格 点数 合格率（%） 管道两侧 管顶以上500mm 管道两侧 管道上部 管顶500～1000mm 一般项目 1 2 回填符合设计高程，表面平整。 回填时管道及附属物无损伤、沉降、位移。 专业工长（施工员） 施工班组长 施工单位检查评定结果
管道基础工程验收批质量验收记录
质验表（水管）— 5
建设单位： 监理单位： 合同号： 施工单位： 编 号： 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 验收部位 施工质量验收规范规定 主1 原状地基的承载力符合设计要求。 控2 混凝土基础的强度符合设计要求。 项目 3 砂石基础的压实度符合设计要求。 1 2 原状地基、砂石基础与管道外壁间接触均匀、无空隙。 混凝土基础外光内实，无严重缺陷；混凝土基础的钢筋数量、位置正确。 检查项目 中线每侧宽度 3 一般项目 4 垫层 高程 压力管道 无压管道 厚度 中线每侧宽度 混凝土基础、 管座 平基 高程 厚度 管座 土（砂及砂砾） 基础 高程 肩宽 肩高 压力管道 无压管道 平基厚度 土弧基础腋角高度 允许偏差（mm） 不小于设计要求 ±30 0，15 不小于设计要求 ±10，0 0，－15 不小于设计要求 ±10，－5 ±20 ±30 0，－15 不小于设计要求 不小于设计要求 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 质量检查员： 年 月 日 监理单位验收结论 专业监理工程师： 年 月 日
项目经理 执行标准 GB50268-2008 施工单位检查评定记录 实测偏差（mm） 施工班组长 应检 点数 合格 点数 合格率（%） 5
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