婴儿型先天性膈疝或膈膨升（2016年版）
一、婴儿型先天性膈疝或膈膨升标准住院流程 （一）适用对象。
第一诊断为先天性膈疝（ICD-10：）或先天性膈膨升的婴幼儿，呼吸平稳，术前不需特殊呼吸支持的患儿，行经胸膈疝修补术（ICD-9-CM-3：）、经腹膈疝修补术（ ICD-9-CM-3：）、经胸腔镜膈疝修补术和经胸、经腹、胸腔镜膈肌折叠术。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范—小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。
1.病史：呼吸道感染或X线片偶然发现。
2.症状：易发生呼吸道感染或呕吐、营养不良、贫血等症状。
3.体征：可在肺部听到肠鸣音或无特殊体征。 4.辅助检查：胸部X线片、上消化道造影、胸部CT。 诊断方法：胸片提供诊断，上消化道造影明确诊断。 （三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编
著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范—小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。
经胸膈疝修补术（ICD-9-CM-3：）、经腹膈疝修补术（ ICD-9-CM-3：）、经胸腔镜膈疝修补术或经胸、经腹、胸腔镜膈肌折叠术。
（四）标准住院日。 6-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：先天性膈疝疾病编码。 2.有手术适应证，无手术禁忌证。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。 1.必须的检查项目：
（1）.血常规、尿常规，便常规。
（2）.肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。
（3）心电图、胸部X线片、超声心动图、上消化道造影。
2.根据患者病情可选择的检查项目： 胸CT。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
（八）手术日。
入院后完善术前检查即可手术。 1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。
2.术中用药：维持生命体征药物及麻醉用药。 3.手术方式：经胸膈疝修补术、经腹膈疝修补术、胸腔镜下膈疝修补术、经胸膈肌折叠术、经腹膈肌折叠术、胸腔镜膈肌折叠术。
（九）术后恢复。 术后住院恢复5-10天。
1. 基本治疗方案：胃肠减压，对症治疗，营养支持。 2. 根据术中情况，酌情进监护室或呼吸支持治疗。 3.必须复查的检查项目：血常规、胸腹X线平片。 4.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
（十）出院标准。
1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好，生命体征平稳，完成复查项目。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
二、先天性膈疝/膈膨升（婴儿型）临床表单
适用对象：第一诊断为先天性膈疝（ICD-10：）
行膈疝修补术（ICD-9-CM-3： ICD-9-CM-3：/膈肌折叠术
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：6-14天 时间 住院第1天 □ 病史询问，体格检查 主 要 诊 疗 工 作 □ 完成入院病历书写 □ 安排相关检查 □ 上级医师查房 住院第2-3天 □ 汇总检查结果 □ 完成术前准备与术前评估 □ 术前讨论，确定手术方案 □ 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 □ 向患者及家属交待病情及围手术期注意事项 □ 签署手术知情同意书、自费用品协议书 长期医嘱： □ 先天性膈疝护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 临时医嘱： 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 先天性膈疝护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 临时医嘱： 长期医嘱： □ 全麻术后护理 □ 禁食、减压 □ 持续血压、心电及血氧饱和度监测 □ 预防用抗菌药物 □ 入监护室和呼吸支持（酌情） □ 胸腔引流管（酌情） 临时医嘱： □ 补液支持（酌情静脉营养） □ 其他特殊医嘱 住院第3-4天（手术日） □ 气管插管 □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程记录 □ 向患者家属交代手术情况及术后注意事项 □ 血常规、尿常规、便常规 □ 拟明日在全麻下行膈疝修□ 血型、凝血功能、电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查 □ 胸片、心电图 □ 上消化道造影 □ 超声心动图（酌情） □ 胸部CT（酌情） 补术 □ 备皮 □ 术前禁食水 □ 补液支持 □ 术前下胃管 □ 术前抗生素 □ 其他特殊医嘱 主要 □ 入院宣教（环境、设施、□ 术前准备（备皮等） 护理 人员等） □ 术前宣教（提醒患者按时禁□ 随时观察患者病情变化 □ 记录生命体征 工作 □ 入院护理评估（营养状况、性格变化等） 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 日期 主 要 诊 疗 工 作 长期医嘱： □ 一级护理 □ 禁食、减压 □ 营养支持 重 点 医 嘱 □ 预防用抗菌药物 □ 出监护室和撤离呼吸机（酌情） □ 拔除胸腔引流管（酌情） 临时医嘱： □ 复查血常规 □ 复查胸片（酌情） □ 其他特殊医嘱 主要 □ 观察患者情况 护理 □ 术后康复指导 工作 □ 观察胃肠减压及胸引情况 住院第4-7日 （术后第1-3天） □ 医师查房 □ 禁食、减压。 □ 营养支持 □ 全量补液 □ 腹部查体情况 水等） □ 定期记录重要监测指标 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 住院第7-9日 （术后第4-6天） □ 医师查房 □ 观察切口情况 □ 腹部查体情况 住院第10日 （术后第7天） □ 确定患者可以出院 □ 向患者交代出院注意事项复查日期 □ 通知出院处 □ 开出院诊断书 □ 完成出院记录 长期医嘱： □ 二级护理（酌情） □ 停胃肠减压，逐渐进食 □ 停抗菌药物（酌情） 临时医嘱： □ 复查胸部X线平片 □ 伤口换药 □ 酌情拔除胸腔引管。 临时医嘱： □ 伤口换药/拆线 □ 出院 □ 病人一般状况及切口情况 □ 术后康复指导 □ 帮助病人办理出院手续 □ 康复宣教
2016年婴儿型先天性膈疝或膈膨升诊断及治疗标准流程
