康复环境和功能安全检查表（SAFER HOME v.3-⊙2006）
姓名： 住房的类型： 公寓
独立的房子 其他 检查日期：
没有发现问题：经过观察、面谈和（或）实际环境活动检查，在检查时没有发现安全问题，包括不适用的项目。
轻度问题：检查时发现的是隐患，将来有发展成问题的趋势（1%～33%的机会有不良后果）。
中度问题：一个要引起注意的安全问题，但不是立即就会对患者和（或）所处的环境造成危险（34%～66%的机会有不良的后果）。
重度问题：要立即引去注意的安全问题，或对患者、其他人或他们所处的环境会造成即时的危险（67%～100%的机会有不良的后果）。 没有 轻度 中度 重度 建议 居住状况 1保安和荧屏/容许探 访 2居住条件/占有者 3支持的素质/可获得 性 总计 行走交通 4步行/助行器 5轮椅/滑行车/转移 6椅/床转移 7体位/体位调整 8门口的可进出性 9室内楼梯/斜坡/扶手/ 10室内楼梯/斜坡/扶手 11室外的风险 12公共/可获得的交通工具 13汽车/驾驶/转移 总计 环境的风险 14杂乱 15电热毯/电热垫 16电线/插座/电拖板 17消防出口
18炉子/取暖器/壁炉 19鼠虫患/不卫生的情况 20光线/夜间照明 21宠物 22小块地毯/室内地面 23烟/一氧化碳感应器 24吸烟/点蜡烛/火烧的痕迹 25危险物品的存放 26悬垂的电线/绳 总计 厨房 27开水壶 手动/电动/自动 28烤面包炉/小用具 29微波炉 30煤气炉/电炉 31橱柜 可及型/安全性 32刀具/剪刀的存放/使用 33食物供给/储存 34垃圾存放/处置 总计 家务 35准备热饮 36做饭 37端茶水/饭菜 38整理床铺 39清洁 40洗衣/烫衣 41室内/室外的维护 42购物 43钱财的管理 总计 饮食 44进食/吞咽 45营养 总计
自我照顾 46穿衣/脱衣 47选择适当的衣服 48选择适当的鞋袜 49头发护理 50指甲护理 51口腔卫生 52剃须 53女性卫生 总计 浴室与厕所 54泡澡/淋浴的方法 55泡澡/淋浴的转移 56座椅设施 57泡澡/淋浴的扶手 58防滑的辅助用具 59大/小便的控制 60如厕的方法 61厕所的转移 62加高的坐厕 63厕所的扶手/安全栏 64锁门/开门 总计 服药、成瘾和滥用 65处方药/非处方药 66成瘾的行为 67顾客/自我/他人滥用 总计 休闲 68爱好 安全/工具/方法 总计 交流和作息 69电话使用/紧急电话号码 70能够知道时间 71能安排作息时间 总计 游走徘徊
72监护 73环境 74游走记录/回来的计划 总计 SAFE HOME 总结表 分类（项目的数量） 居住情况（3） 行走交通（10） 环境的风险（13） 厨房（8） 家务（9） 饮食（2） 自我照顾（8） 浴室和厕所（11） 服药、成瘾和滥用（3） 休闲（1） 交流和作息（3） 游走徘徊（3） 总计 加权分数 安全问题的数量 没有 轻度 X2 = 中度 X2 = 重度 X2 = SAFE-HOME=得分
总结：
作业治疗是的签名和职业 日期（年/月/日）
康复环境和功能安全检查表
