⑤ INR>9.0但临床上没有明显出血，可口服2～5mg的维生素K1，必要时重复使用。
⑥ 严重出血或华法林>20.0时，可根据情况静脉应用维生素K1 10mg、新鲜血浆和凝血酶原浓缩物缓慢静脉输注，每12小时可重复应用维生素K1。
⑦ 威胁生命的严重出血或严重的华法林过量，可用凝血酶原浓缩物替代治疗，同时缓慢静注维生素K1 10mg，必要时重复使用。 （7）抗凝治疗出血的高危因素
抗凝治疗时出血的危险程度主要和抗凝强度有关。此外，还与潜在的临床疾病（包括胃肠道出血史、肾功能不全、脑卒中、贫血）、高龄和同时服用其他药物（如阿司匹林、非甾体抗炎药、损害血小板功能药物、侵蚀胃粘膜的药物或其他影响维生素K依赖性凝血因子合成的药物）有关。老年人应用华法林容易发生出血，因此应从小剂量开始。
（四）房颤的转复
对于持续性房颤患者可选择性的进行复律。伴有潜在病因的患者，如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等，在病因未纠正前，一般不予复律。房颤持续超过48小时的患者复律时血栓栓塞的危险增加，在复律前需要预防性应用抗凝治疗。 1．复律方法的选择
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药物或电击都可实现复律。应根据病情和房颤持续时间来选择。对于房颤伴较快心室率、症状重、血液动力学不稳定的患者，包括伴有经房室旁路前传的房颤患者，则应尽早或紧急电复律。电复律必须与R波同步，起始能量100J，如复律失败，可用更高的能量。病情稳定的房颤患者推荐先选择药物复律，无效时再选择电复律。电复律的效果优于药物复律，但需要暂时的镇静或麻醉。没有证据表明采用两种方法的患者发生血栓栓塞或脑卒中的风险有差异。 2．药物复律
房颤发作后7天内进行药物复律似乎最为有效。有很大比例的新近发生的房颤患者在24～48小时内自行转复。超过7天的房颤很少自行转复，药物转复的效果也较差。有些药物的起效时间较长，开始治疗可能在几天后才能转复。
普罗帕酮、胺碘酮、多菲利特和伊布利特可用于药物转复房颤。在院外单次口服较大剂量的普罗帕酮（600mg）也可用于转复，但需要有患者在医院内应用该药物安全有效的证据，而且患者没有窦房结和房室结功能异常、束支传导阻滞、QT间期延长、Brugada综合征和器质性心脏病。在院外发生的不需紧急复律的房颤患者可应用胺碘酮。洋地黄类药物和索他洛尔在房颤转复时可能有害，不建议应用。临床常用药物转复的药物见表4。 3．复律后维持窦性心律
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无论是阵发性还是持续性房颤，大多数房颤在复律成功后都会复发。因而，通常需要应用抗心律失常药物预防房颤复发。维持窦性心律治疗的目标是消除症状和改善心功能等。在选择抗心律失常药物前，应寻找加重房颤的可逆性因素。
常用的维持窦性心律的药物包括普罗帕酮、莫雷西嗪、胺碘酮、索他洛尔和多菲利特等药物。在选择抗心律失常药物时，首先要评估药物的有效性、安全性及耐受性。现有维持窦性心律的抗心律失常药物，虽可改善患者的症状，但有效性差，副作用较多，且不降低总死亡率。选择药物应注意脏器的毒性反应和致心律失常作用。普罗帕酮、索他洛尔、多菲利特等对脏器的毒性反应相对较低。Ic类药物用于有器质性心脏病的患者时，致心律失常作用的发生率较高，其发生率及类型与所用药物和本身心脏病的类型有关。I类药物应当避免在心肌缺血、心力衰竭和显著心室肥厚情况下使用。不推荐窦房结和房室结功能异常的患者应用抗心律失常药物。尽管应用抗心律失常药物，但仍出现的较为少见而且症状轻微的房颤发作视为药物预防有效。 应用时普罗帕酮预防阵发性房颤或心房扑动时可增加房室结1:1下传的可能性，发生心房扑动时导致室率非常快，此时可与β阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂等抑制房室结内传导的药物联合应用。 若经过药物治疗无效或出现严重不良反应的患者，可选择射频消融治疗（见图2）。对于同时具备起搏治疗适应证的房颤患者（如快
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慢综合征），基于心房的起搏在减少房颤发作和卒中事件方面优于基于心室的起搏。
四、房颤的一级预防
目前有证据表明血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物和一些饮食中的脂质成分能够减少房颤的发生或复发。在临床上，由于很多房颤患者合并有其他危险因素，如高血压、高脂血症等，因此，对于这些患者，联合应用ACEI和他汀类等药物是一种较好的选择。 五、特殊情况下房颤的处理 （一）术后发生的房颤
接受心脏手术的患者应服用β阻滞剂预防术后发生房颤。术后发生房颤的患者建议应用延缓房室结传导的药物控制室率。术前应用胺碘酮可减少房颤的发生率，因此，对于术后发生房颤的高危患者可预防性应用胺碘酮。预测术后发生房颤的因素包括：男性、高龄、应用地高辛、外周动脉疾病、慢性肺脏疾病、瓣膜性心脏病、左房扩大、以前心脏手术史、停用β阻滞剂、术前房性心律失常、心包炎和术后交感神经活性增高。 （二）急性心肌梗死
建议应用静脉胺碘酮控制发生房颤的急性心肌梗死患者的室率，改善心功能。没有明显心功能不全、气管痉挛或房室阻滞的患者也可
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选择β阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂。发生严重的心功能不全时选择静脉洋地黄类药物。若血液动力学不稳定或药物控制室率不满意时，应选择直流电复律。不推荐应用IC类抗心律失常药物。 （三）预激综合征（WPW）
WPW患者若发生房颤，特别因快速室率导致晕厥或旁路不应期短的患者，应接受射频消融治疗。旁路前传不应期短的患者发生伴有血液动力学不稳定的快速室率的房颤时，应进行直流电复律预防心室颤动。血液动力学稳定的患者可应用胺碘酮和伊布利特。禁用静脉内洋地黄类药物、非二氢吡啶类钙拮抗剂。 （四）甲状腺功能亢进症
除非有禁忌证，伴有房颤的甲状腺功能亢进症的患者应服用β阻滞剂控制室率。不能应用β阻滞剂的患者可选择非二氢吡啶类钙拮抗剂。 （五）妊娠
妊娠伴有房颤的妇女可应用地高辛、非二氢吡啶类钙拮抗剂或β阻滞剂控制室率。血液动力学不稳定时建议使用直流电复律。血液动力学稳定时房颤妊娠妇女可用奎尼丁和普鲁卡因胺进行药物复律。 （六）肥厚性心肌病
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丙吡胺联用β阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂或胺碘酮对于预防房颤的复发可能有较好的效果。 （七）肺脏疾病
对于发生房颤的急性肺脏疾病或慢性肺脏疾病急性加重的患者，应首先纠正低氧血症和酸中毒。阻塞性肺脏疾病患者发生房颤时首选控制室率的药物是非二氢吡啶类钙拮抗剂。由于房颤导致血液动力学不稳定时，建议直流电复律。
茶碱和β阻滞剂不应用于发生房颤的气道痉挛性肺脏疾病患者。发生房颤的阻塞型肺脏疾病不推荐使用β阻滞剂、普罗帕酮、索他洛尔和腺苷。
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心房颤动诊疗的中国专家共识
