漯河市教育系统防控新冠肺炎疫情
学生健康卡
学校： 填表时间：
姓名 班级 家庭详细住址 姓名 共同居住人员基本情况 性别 健康状况 与本人关系 出生 年月 联系 电话 居委会 工作单位 2月1日后本人及共同是（ ） 否居住人员是简述情（ ） 否发烧、咳况 嗽 2月1日后本人及共同 居住人员是否否接触过湖（ ） 北籍及重点地区人员 否（ ） 是（ ） 简述情况及 隔离形式 是（ ） 简述情况及 隔离形式 是否有疫情高发地区及重点地区居住史或旅行史 本人及共同居住人员是否 否被确诊为（ ）“新冠肺炎”患者或疑似患者 患病及治疗情况： 确诊患 者（ ） 隔离原因、类型及结果： 疑似患者（ ） 每日体温测量统计表
体温 健康状况 体温 健康状况 摸排人签名： 年级（处室）签名： 主管校长签字：
注：1、此表用作健康档案，每人一份，由学校保存，因涉及个人隐私，需专人保管，
注意保密。
日期 上午 下午 2、填写内容要真实、准确、详细，学生要据实上报，排查人如实填写。
3、谁摸排，谁填表，谁签字，谁负责。
填表说明：
1、本表由教师填写，学校保存，内容不准空项。 2、“家庭详细地址”一栏，农村人员要把省、市、县、乡、村、组填写完整，城市人员要把省、市、区、街道、小区、门牌号填写完整。
3、“居委会”一栏，是指本人现居住地的居委会。 4、“2月1日后本人及共同居住人员是否发烧、咳嗽”一栏，没有的在“否”后面的括号内打“√”号，有的需简述情况，内容包括：什么时间出现的发烧、咳嗽?目前身体状况如何？在哪里进行的治疗？是否痊愈？什么时间痊愈的？等。
5、“2月1日后本人及共同居住人员是否接触过湖北籍及重点地区人员”一栏，没有的在“否”后面的括号内打“√”号，接触的需详述情况，内容包括：什么时间接触的?接触的什么人？本人有什么症状？目前身体状况如何？接触后采取了什么隔离措施（居家隔离、医学隔离观察）？什么时间解除隔离？等。
6、“是否有疫情高发地区及重点地区居住史或旅行史”一栏，内容包括：2月1日以后在什么地方生活？外出到过什么地方旅游？是否密切接触过上述地区的人员？是否接触过确诊病例或疑似病例？本人目前身体健康状况等。
7、“本人及共同居住人员是否被确诊为“新冠肺炎”患
者或疑似患者”一栏，没有被确诊的在“否”后面的括号内打“√”号；本人被确诊的，需详述患病经过和治疗情况，共同居住人被确诊的，需先说明与本人的关系，再详述患病经过和治疗情况；本人被确诊为疑是病例的，需说明隔离原因、隔离类型及结果，共同居住人被确诊为疑是病例的，需先说明与本人的关系，再说明隔离原因、隔离类型及结果。
8、所述内容多，表内填不完的，可另附页说明。
2_学校防控新冠肺炎疫情学生健康卡
