（疾控填写）编号：□□□□□□□□□□
学生伤害个案报告卡
区（县）： □□□ 学 校： □□□□ 年 级： □□ 姓 名：
性 别：1男；2女 □
出生日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 发生日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 伤害时间： 时 分（24小时制） □□：□□ 伤害时段：1上课；2课（午）间休息；3早锻炼/课外活动；4上（放）学途中；5放学后；6节假日；7其它 □
伤害场所：1学校非体育场所；2学校体育场所（不含游泳区域）；3学校公共游泳区域；
4家庭；5街道和公路；6自然水域/非游泳区域；7校外公共游泳区域； 8校外体育运动场所（不含游泳区域）；9其他公共场所；10其它场所： □
伤害发生时伤者活动：1体育活动；2消遣活动；3学习；4社会实践活动；
5家庭工作；6日常起居活动；7其他 □
伤害原因：1机动车交通事故；2非机动车交通事故；3跌落/倒；4钝器伤；5火器/爆炸伤；
6打/踢/拧/咬/抓伤；7碰撞/挤压伤；8动物咬伤；9溺水；10意外窒息；11触电；12火灾/烧烫伤；13中毒；14刀/锐器伤；15自杀/自害；16他杀/加害； 17其它 □□
伤害发生时伤者行为（仅限“伤害原因”为“1”或“2”时填写）：
1步行；2骑脚踏车；3乘脚踏车；4骑/乘电动自行车；5骑/乘助动车； 6骑/乘摩托车；7乘小汽车；8乘公共汽车；9其他 □
相撞的交通工具（仅限“伤害原因”为“1”或“2”时填写）：
1脚踏车；2电动自行车；3助动车；4摩托车；5小汽车；6公共汽车； 7其他 □
伤害性质：1骨折；2擦伤/挫伤；3开放性伤；4脱位/扭伤/拉伤；5肌肉/肌腱劳损；
6挤压伤；7烧/烫伤；8脑震荡；9呼吸系统伤；10消化系统伤；11神经系统伤；12其它 □□□□□□□□□□
伤害部位：1头面部；2颈部；3胸部；4腹部/下背/腰椎/骨盆；5肩/上肢；6髋/下肢；
7腕和手；8踝和足；9呼吸系统；10消化系统；11神经系统； 12其他 □□□□□□□□□□
转 归：1痊愈；2身体永久性失能或残障；3死亡；4其它 □ 因伤害缺课天数 天 （≥0.5天） □□□.□ 事件简要小结： 填报单位： 填报人： 填报日期： 随访日期： 核对单位： 核对人： 核对日期： 填写说明：1.凡因伤害而死亡或经医院诊治的个案均需填写本报告卡；
2凡相符项目在其左边所属代码上划圈，并将代码填入右边方框内； 3.横线上均填写实际内容，并将其左边所属代码填入右边方框内。
学生伤害个案报告卡填写说明
一、个案登记范畴：
? 因伤害而经医院诊治； ? 因伤害而死亡；
二、伤害场所：
? 家庭
包括：公寓、寄宿处、农宅、家庭宅院、（居住的）房屋、非公共居住设施；
私人的：住家车道、停车房、家庭花园、家庭庭院； 私人住家或花园中的游泳池；
不包括：废弃的或放弃的房子；.建筑中尚未启用的住房；公共居住场所；
? 街道和公路
包括：高速公路、机动车路、人行道、道路、便道；
? 自然水域/非游泳区域
包括：江、河、湖泊、人工湖泊、废弃水塘等没有救生员在场或没有保护设施
的场所；
? 公共游泳区域
有救生员和保护设施的游泳场所，包括游泳池和海滨浴场；
三、活动：
? 体育活动
伴有一种描述性功能成分的体育运动，如：打球、学校田径运动、滑雪、游泳等；
? 消遣活动
业余爱好活动；
伴有一种娱乐成分的业余活动，如去看电影、参加聚会 ； 参加聚会和志愿者组织的活动；
? 学习
学习活动如上学或听课；
? 家庭工作
如照顾儿童、打扫卫生、做饭、家务等；
? 日常起居活动
休息、睡眠、吃东西或参加其他维持生命所必须的活动、进行个人卫生；
四、伤害原因：
? 与交通事故有关的几个定义：
? 公路（交通道路）或街道
指为了供人或物从一处移到另一处的目的而作为一种法权或惯例向公众开放的陆地边界线（或其他边界线）之间的全部宽度。
? 行车道
指公路上被设计、改进和通常用于车辆交通的那一部分。 ? 行人
指事故所涉及的任何人，此人在事故发生当时未乘坐机动车、火车、有轨电车、畜挽车或其他车辆，也未骑脚踏车或牲畜。
? 脚踏车
指仅靠脚踏操作的任何地面运输车辆。包括自行车、三轮车；不包括机动化自行车。
? 小汽车
指用于乘坐10人以内的四轮机动车辆，包括小公共汽车。
? 公共汽车
指适于乘坐10人以上的机动车辆，并需要特殊驾驶执照，包括大轿车。
? 交通事故
指发生在公路上的任何车辆事故（即起于、止于公路或涉及车辆的一部分在公路上的事故），车辆事故除非另外特制了发生地点，否则被假定发生在公路上，但除外仅涉及越夜车辆的事故，它们被分类于非交通事故，除非另有相反的说明。
? 跌倒/落
包括：同一平面上的滑倒、绊倒和摔倒；
从一个平面到另一平面的跌落；
由于被别人碰撞或推动引起的在同一平面上的跌倒； 涉及椅子、床、家具、楼梯、台阶上的跌倒或跌落； 从房屋或建筑结构上跌落或跌出等。
? 意外窒息
包括：在床上意外窒息和绞窄；
由于塌方、坠落土块和其他物质引起对呼吸的威胁； 吸入胃内容物（呕吐物）、吸入或咽下食物或其他物体引起的呼吸道梗阻；
被封闭于或陷于低氧环境等。
? 溺水
包括：在浴盆、游泳池、自然水域及其它水域中的意外淹溺和沉没；
落入浴盆、游泳池、自然水域及其它水域后的淹溺和沉没； 不包括：自杀或他杀。
? 烧烫伤
接触液体、气体、蒸汽、热的家用器具和其他热物质等引起的损伤。
? 中毒
包括：药品、酒精、有机溶剂和卤素烃及其蒸汽；有毒气体、蒸汽、杀虫剂等
物质引起的中毒； 不包括：自杀或他杀。
? 加害
包括：他杀
被他人以任何手段蓄意伤害所引起的损伤或杀害。
五、伤害性质:
? 擦伤/挫伤
包括：擦伤；
水泡（非热伤性）；
挫伤，包括青肿和血肿；
浅表异物（裂片）所致的损伤不伴有大的开放性伤口。
? 开放性伤
包括：动物咬伤、切割伤、撕裂伤、穿刺伤等。
? 脱位/扭伤/拉伤
包括：关节囊和韧带的下列损伤： 撕脱、撕裂伤、扭伤、劳损；
创伤性关节积血、破裂、不全脱位和撕裂。
? 肌肉/肌腱劳损
包括：肌肉和肌腱的撕脱、切割伤、撕裂伤、创伤性破裂。
六、伤害部位：
? 头面部
包括损伤：耳、眼、面（任何部位）、龈、颌、颞、下颌关节区、口腔、腭、
眼周区、头皮、舌、牙。
? 颈部
包括损伤：后颈、锁骨、咽喉。
? 胸部
包括损伤：乳房、胸壁、肩胛间区。
? 腹部、下背、腰椎、骨盆
包括损伤：腹璧、肛门、臀、外生殖区、胁腹、腹股沟。 ? 肩和上肢
包括损伤：腋、肩胛骨区、上臂、肘和前臂； 不包括腕和手。
? 髋和下肢
包括损伤：髋、大腿、膝、小腿； 不包括踝和足。
七、转归：
? 身体永久性失能或残障
指由损伤导致身体永久性失能或永久性残障。 ? 失能
指正常的功能、活动以及生活能力受限制或减弱，包括视、听、说、吃、饮、行，室内卫生和生活打理，外出购物、会友等任何一种能力障碍或丧失。 ? 残障
由损伤或失能导致不能与常人一样生活、工作，不能承担社会和经济上的角色，不能出户或卧床不起 。
学生伤害个案卡(附填写说明)
