考核方法:科室质控小组每月检查急诊医师专业培训记录、资料和急诊抢救工作记录，查看标准执行情况。
改进措施: 1、坚持岗前培训制度。急诊医师须经过急诊专业培训后上岗。2、值班医师胜任急诊抢救工作，急诊抢救工作做到由主治医师以上(含主治医师)主持或指导下进行，加强三级查房制度的落实，加强急危重病人的知情告知制度的落实。
检查标准3:急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。
考核方法:实地查看急救设备是否定位放置，查看急救设备、药品的交接班记录;查看维修保养记录及设备的调配方案，现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况;现场查看救护车车况及随车必备抢救设施、物品情况;查看医护人员技能培训计划和记录;查看质控小组抽查情况记录。
改进措施: 1、急诊抢救设备每天有专人负责，做到定期检查、保养、维修并记录交接班记录，保障设备性能良好处于应急状态。按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用。严格执行急救药品的交接班制度。2、医用救护车满足需要，处于应急状态，车载设备齐全，车内必备担架、氧气、急救箱、抢救药品等，完好率100%。3、每季度组织医护人员进行急救技能培训和考核，保障正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术，不断提高急救技能。
检查标准4:加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制、急诊交接班制度和会诊制度的落实。急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种(创伤、急性心肌
梗死、心力衰竭、脑卒中等)急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。 考核方法:检查急诊质量全程监控与管理文件，定期抽查急诊抢救5分钟内抢
救措施到位情况;查看重点病种(创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等)急诊服务流程与规范文件的建立情况;查看质控小组抽查情况记录。
改进措施:1、按照要求急诊科设置为独立的医疗区域，有专用出入通道，标志醒目，无障碍，通道衔接通畅，设置了急诊导医，不断完善急救工作流程。2、加强核心制度落实，尤其是首诊负责制、急诊交接班和会诊制度的落实，任何科室不得拒绝和推诿病人，跨科病人由首诊科室负责或协商解决，科质控小组定期检查执行情况。3、急诊科每天必须保证三级医师查房，对于新来的急危重病人，必须及时请上级医师查房，指导诊治，确保急危重病人抢救成功率?80%。4、建立创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中急诊服务流程与规范，保证急诊抢救工作及时，确保完成5分钟内抢救措施到位、急诊留观时间?72小时、院内急会诊到位时间?10分钟的各项质量指标。5、急诊检验、放射、输血、药房、B超按照要求24小时接诊。会诊、留观、手术、住院、转诊等环节职责明确，落实规范。
检查标准5:加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时。
考核方法:质控小组定期抽查留观病历，对留观登记本定期进行抽查、统计，达到急诊留观时间平均不超过72小时的标准，查看质控小组抽查情况记录。
改进措施1:严格按照标准做好留观病历病程记录，首次记录由首诊医师完成，病志中必须记录生命体征及重要阳性体征，记录每24小时不少于2次，急、危、重症随时记录。24小时内要有上级医师查房意见，交接班、转科、转院等应有病程记录、有详细的会诊记录和急诊留观医师执行记录，留观72小时应有病情小结，病人离开时应记录去向，每月组织死亡病例讨论。
质控标准6:急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。
考核方法:质控小组定期对急诊抢救医疗文书的书写是否规范、及时、完整进行抽查，并记录抽查情况。
改进措施:1、经常性开展急诊抢救医疗文书书写的规范性、及时性、完整性的重要性的教育。要求首诊医师对患者要进行全面检查、及时确诊、合理治疗，并按要求书写门、急诊病历，做到不推不拖，对疑难重症应祥细检查，并及时请上级医师会诊，遇有多处复合性创伤时应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理，危重患者首诊医师负责转送急诊科进行抢救，情况危急者，首诊医师负责组织就地抢救，凡应收治的特殊抢救病人如收人科室确有困难，首诊医师应报告医务科和总值班，该部门人员有权临时吩咐有关科室先行治疗，该科不得拒绝，首诊医师有事离岗时，应将所负责的患者交予其它医师负责。2、及时进行充分、有效的医患沟通，履行患者的知情权、选择权，必要时签字。急诊门诊病人的转归要记录到急诊病历上。3、急诊门诊处方药严格按照规范书写，姓名、性别、时间、科室、诊断要写清
晰，无漏项，每张处方不能多于5种药品包括液体。处方上不能写化学符号和代码，诊断处严禁写“取药”。
质控标准7:落实医患沟通制度。进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言，应当保护尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。
考核方法与改进措施1:加强急诊医护人员医患沟通制度的学习和落实，提高沟通质量。2、“知情同意”的决定要记入患者病历，注明日期并要告知患者预期的效果、潜在的不适和风险等信息，有医患双方签字。3、在手术、麻醉、使用血制品、特殊检查、特殊治疗、特殊材料及其他高危治疗和操作前 应履行告知义务。4、要告知患者他们的情况、治疗计划、治疗效果、潜在的好处和缺点、恢复期可能产生的问题和不治疗可能的结果。
五 重症监护病房医疗质量安全管理与持续改进方案
检查标准1:重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。
考核方法:查看人事资料和证书，查看落实ICU医护人员准入制度情况。 改进措施1:加强重症监护病房能力建设，做到布局合理床位设置和人力资源配置专业化、合理化。达到床位与医师之比1:1，ICU床位?6张，使用率?80%的质量指标，确保临床工作需要。2、重症监护设备每天有专人检查，做到定期检查、保养、维修并做好交接班记录，保障设备性能良好处于应急状态，按照要求建立各类设备的应
急调配预案，以备应急使用，严格执行急救药品的交接班制度。3、每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准2:建立健全重症监护病房质量管理制度并组织实施。
考核方法与改进措施:1、进一步完善科室各项规章制度、制度目录，组织医护人员学习并严格执行，构建质量保障体系。
检查标准3:医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。
考核方法与改进措施1、完善重症监护病房的医师、护士准入制度。重症监护医师均通过高级心肺复苏训练及考核，有两年以上住院医师资格;护士均经过重症监护专业培训并担任临床护理工作两年以上;ICU总住院应具有主治医师资格。2、定期组织医护人员进行重症监护设备的使用培训和考核及高级心肺复苏培训和考核，确保熟练掌握、正确使用，不断提高专职医护人员业务水平。
检查标准4:严格执行患者入、出重症监护病房标准。
考核方法:看标准、制度文件、查看运行病历，检查执行标准和制度的情况。
改进措施:1、制订重症病人入、出重症监护病房标准，按标准收治或转出病人。2、加强危重患者管理制度的学习和落实。实行“危重程度评分”评价制度。进一步完善“危重程度评分”的记载。
检查标准5:加强重症监护病房医院感染管理。严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。对血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染、术后感染实行监控。
考核方法:查看重症监护病房的感染控制制度、预防措施和应急预案。 改进措施:1、严格执行《医院感染管理办法》，发挥临床感染监控小组的作用，制定重症监护病房的感染控制制度、措施和应急预案。2、严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。3、组织医护人员定期参加医院举办的医院感染知识和合理使用抗菌药物培训，严格按卫生部《抗菌药物临床使用原则》执行医院抗菌药物合理使用管理制度和监控措施。MRSA消毒隔离措施和步骤打印并上墙。4、对血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染制定预防控制措施，实行监控。
检查标准6:加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。
考核方法:抽查运行病历，重点查看:按时完成病历书写，突出对危重病人处理情况的记录;履行告知义务，患者及其家属有放弃复苏和治疗的权利，并有记录。
改进措施:1、加强核心制度和岗位职责的学习，抓好落实，特别是总住院24小时值班制、床旁交接班制、三级查房制、岗位责任制及病历书写规范。2、加强运行病历监控与管理，科室质控员履行
职责，重点质控危重病人处理情况的记录，履行告知义务，患者及其家属有放弃复苏和治疗的权利的记录。3、定期举行疑难病例讨论、死亡病例讨论、急救专题讲座，提高危重患者抢救成功率。
医院医疗质量管理和持续改进实施方案
