腰痛病（腰椎间盘突出症）诊疗常规
一、 概述 ：腰痛又称腰脊痛，是指以腰部疼痛为主要症状的一类病证，可表现在腰部的一侧或两侧，部分患者伴有下肢疼痛。六淫之气，客于经脉，气血阻滞，经脉不通；或年老体衰，纵欲过度， 肾精亏损，筋脉失养；以及跌仆损伤，筋脉受损，气血运行不畅，瘀血留滞于腰部，均可引起腰痛。西医的腰椎间盘突出症属于腰痛范畴。
二、诊断
（一）诊断依据 ：中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》—中华人民共和国中医药行业标准 ZY/T001.1 ～ 001.9 —94；西医诊断标准参照 2011 年出版的《腰椎间盘突出症》。
1、病史：一是外伤，二是劳损，三是肾气不足，四为风、寒、湿、热之邪流注经络， 致使经络困阻发病。
2、 症状
(1) 腰痛：腰痛是椎椎间盘突出症状最先出现的症状，而且是多见的症状，发生率约 91%，疼痛性质一般为钝痛、放射痛或刺痛。活动时疼痛加重，休息或卧床后疼痛减轻。
(2) 坐骨神经痛：腰推问盘突出症绝大多数病人发生在
L4/L5 、L5/S1 间隙，故容易引
起坐骨神经痛，发生率达 97%。疼痛多是放射性痛，由臀部、大腿后侧，小腿外侧到跟部 或足背部。
(3) 腹股沟区或大腿内侧痛：高位的腰椎间盘突出症。突出的椎间盘可压近 L3 神经根，出现相应的神经根支配的腹股沟区疼痛或大腿内侧疼痛。
(4) 马尾神经综合征： 向正后方向突出的髓核、 游离的椎间盘组织， 可压迫马尾神经， 出现大小便障碍，鞍区感觉异常。多表现为急性尿储留和排便不能自控。
(5) 尾骨疼痛：腰椎间盘突出症的临床症状可出现尾骨疼痛。原因是突出的椎间盘组织移人骶管，刺激腰骶神经丛。
(6) 肢体麻木感：有的病人不出现下肢疼痛而表现为肢体麻木感，此乃是椎间盘组织压迫刺激了本体感觉和触觉纤维而引发的麻木。
3. 、体征
(1) 腰椎侧凸：它是一种姿势性代偿性畸形，有辅助诊断价值。 (2) 腰部活动受限：腰椎间盘突出症的病人一般有腰部活动受限的表现
:
L1、L2 和
(3) 腰部压痛及骶骨棘肌痉挛：约 89%腰椎间盘突出的病人，在病变间隙的棘突间有压痛。约 1/3 的病人有腰部骶棘肌痉挛。
(4) 间歇性跋行：当患者走路时，随着行走距离增多，腰背痛加重，不得不停步。 (5) 神经系统征象： 80%病人出现感觉异常， 70%病人出现肌力下降。
(6) 直腿抬高试验阳性：令病人抬高下肢，抬高到 60°以内可出现坐骨神经痛，阳性
率约 90%。在直腿抬高试验阳性时，缓慢放低患肢高度，待放射痛消失后，再将踝关节被 动背屈，如再度出现放射痛， 则称为加强试验阳性， 此为腰椎间盘突出症的主要诊断依据。
(7) 仰卧挺腹试验：病人仰卧，作挺腹抬臀的动作。使臀部和背部离开床面，出现患肢坐骨神经痛者为阳性。
(8) 股神经牵拉试验：病人取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者上提伸直的下肢 使髋关节处于过伸位， 当过伸到一定程度时， 出现大腿前方股神经分布区域疼痛者为阳性。
(9) 压颈试验：病人取坐位或半坐位，两下肢伸直，此时坐骨神经已处于一定的紧张状态，然后向前屈颈，引起患侧下肢的放射性疼痛者为阳性。
3、辅助检查
（1） X线：侧位片显示腰椎生理前突减少、消失或后突，患椎间隙前后等宽，后宽前窄或前后径均变窄，椎体后缘唇样增生等。正位片显示腰椎侧弯，弯度最大点常与突出间隙相一致。
（2） CT：直接征象为向椎管内呈丘状突起的椎间盘阴影，或为软组织肿块影
; 硬膜囊
受压变形或移位 , 继发征象如黄韧带肥厚，椎体后缘骨质增生，小关节增生，侧隐窝狭窄， 椎板增厚，中央椎管狭窄等。
（3） MRI：对诊断椎间盘突出有重要意义。通过不同层面的矢状像及所累及椎间盘， 可以观察病变椎间盘突出形态及其与脊髓关系。
（4） 腰椎间盘髓核造影
把碘剂直接注入椎间盘内，根据显影的变化做出腰椎间盘突出的诊断。准确判断椎间盘的“膨出”、“突出”、“脱出”、“游离”。
（二）证候分类
1、风湿痹阻：腰腿痹痛重着，转侧不利，反复发作，阴雨天加重，痛处游走不定，恶风，得温则减，舌质淡红或黯淡，苔薄白或白腻，脉沉紧，弦缓。
2、寒湿痹阻：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，小便利，大便塘，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。
3、湿热痹阻：腰腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，烦闷不安，小便 短赤，或大便里急后重，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。
4、气滞血瘀：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部板硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有疲斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩。
5、肾阳虚衰：腰腿痛缠绵日久，反复发作，腰腿发凉，喜暖怕冷，喜按喜揉，遇劳加 重，少气懒言，面色眺白，自汗，口淡不渴，毛发脱落或早白，齿松或脱落，小便频数， 男子阳疾，女子月经后衍量少，舌质淡胖嫩，苔白滑，脉沉弦无力。
6、肝肾阴虚：腰腿酸痛绵绵，乏力，不耐劳，劳则加重，卧则减轻，形体瘦削，面色潮红，心烦失眠，口干，手足心热，面色潮红，小便黄赤，舌红少津，脉弦细数。
三、治疗方案 （一）针刺治疗
主穴：肾俞、腰夹脊、委中、阿是穴。
随证配穴： 风寒湿阻滞证配关元、 腰阳关；气滞血瘀证者配血海； 肝肾亏虚证配命门、三阴交、太溪。
随症配穴：大腿、小腿的前侧痛配伏兔、足三里 ; 外侧痛配环跳、阳陵泉、悬钟 ; 后外 侧配承扶、委中、承山、昆仑。
操作：患者取俯卧位或侧卧位，依据病情采用补泻手法。腰夹脊、肾俞为直刺并微斜向椎体，深 1.5 寸, 使腰部酸胀感或有麻电感向臀部及下肢放射；腰阳关、命门为直刺针尖 稍向上斜刺 0.5 ～1 寸，局部酸胀或麻电感向两下肢扩散；关元直刺 有时可扩散至外生殖器；环跳穴直刺，针尖向外生殖器方向，深
1～2 寸，局部酸胀，
2 寸，使局部酸胀或麻电
感向下肢放散；承扶直刺 2 寸，使局部酸胀或麻电感向下肢放散；扶兔直刺 1～ 2 寸，酸胀感并可扩散到膝部；血海直刺 1～ 1.5 寸，局部酸胀，有时向髋部扩散；委中直刺
1～1.5
寸，使局部酸胀或麻电感向足底放散；足三里直刺， （稍偏向胫骨方向） 1～ 2 寸，有麻电感向足背扩散，有时可向上扩散至膝；阳陵泉直刺，向胫骨后缘斜下刺入，深 1 寸，使酸胀感向下扩散；承山直刺 1～2 寸，局部酸胀，有时扩散至腘窝；悬钟直刺 1～1.5 寸，局部酸胀或向足底放射；三阴交直刺 1～1.5 寸，局部酸胀，并可向足底或膝、股部扩散；昆仑直刺，可透太溪
0.5 ～0.8 寸，局部酸胀，并可向小趾扩散；太溪直刺
0.5 ～1 寸，局部
酸胀，有时放散至足底。每日针 1 次， 7 次为 1 疗程，疗程间隔 2 日。
留针：留针 40 分钟， TDP照射。 （二）艾灸疗法
取穴：病变压痛点（阿是穴） 、肾俞、腰阳关、环跳、秩边、承扶、风市、委中、阳陵泉、足三里、承山、昆仑、绝骨、足临泣。
操作：每次选用 5 个穴位，连续施灸 20 分钟，至局部皮肤发红为止，每日灸 1 次， 7 次为 1 疗程，疗程间隔 2 日。
（三）中医辨证治疗
1、风湿痹阻：治法：祛风除湿，益痹止痛。方剂：独活寄生汤加减；组成：独活、桑 寄生、杜仲 、牛膝、党参、当归、熟地黄 24 白芍、川芎、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇
2、寒湿痹阻： 治法： 温经散寒， 祛湿通络。方剂： 附子汤加减； 组成： 熟附子、桂枝、 白术、黄芪、白芍药、杜仲、狗脊、鹿角、当归、仙茅、乌梢蛇
中医诊疗常规
