申请单位 设备名称 作业单位 作业内容 作业人员 作业时间 采样时间 采样分析数据 危害识别 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 采样部位 申请人 原有介质 作业单位负责人 监护人 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 氧含量 % % % 可燃气体含量 % % % 主要安全措施 选项 确认人 有毒气体含量 分析人签名 所有与受限空间有联系的阀门、管线加符合规定要求的盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人。 设备经过置换、吹扫、蒸煮。 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采取强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧。 带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。 检查受限空间内部，具备作业条件，受限空间作业期间，严禁同时进行各类与该设备有关的试车、试压或试验工作。 作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。 检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。 使用的所有电气设备必须安装漏电保护器，漏电起跳电流不大于30毫安 严禁将接线箱（板）带入容器内使用，在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠。 使用防爆电筒或电压不大于12V的自备直流电源的安全行灯；作业人员应穿戴防静电服装，使用防爆工具。严禁携带手机等非防爆通讯工具和其他非防爆器材。 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防设备（ ） 其它补充措施： 车间负责人意见 实施安全教育人 生产管理部门意见 设备管理部门意见 安全管理部门意见 年 月 日 时 分 年月 日时分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 审批人意见 年月 日时分 年月日时分 岗位现场验票签字 完工验收 年 月 日 时 分
受限空间作业票样板
