日常生活自理能力评估表
科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 诊断： 入院日期：
10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物） 进食： 指用餐具将食物由容器送到5分， 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具） □分 口中、咀嚼、吞咽等过程 0分， 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置胃管 洗澡 □分 5分， 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 0分， 在洗澡过程中需他人帮助 修饰： 5分， 可自己独立完成 指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等 □分 0分， 需他人帮助 10分，可独立完成 穿衣： 指穿脱衣服、系扣、拉拉链、5分， 需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链） □分 穿脱鞋袜、系鞋带 0分， 需极大帮助或完全依赖他人 大便控制 5分， 偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示 □分 0分， 完全失控 10分，可控制小便 小便控制 □分 5分， 偶尔失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示 0分， 完全失控，或留置导尿管 10分，可独立完成 如厕： 包括去厕所、解开衣裤、擦净、□分 5分， 需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等） 整理衣裤、冲水 0分， 需极大帮助或完全依赖他人 15分，可独立完成 床椅转移 □分 10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖） 5分， 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助） 0分， 完全依赖他人 15分，可独立在平地上行走45m 10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具） 5分， 需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动） 0分， 完全依赖他人 10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶） 上下楼梯 □分 5分， 需部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人 日常生活能力 总分 分级：□级 0能力完好：总分100分 1轻度受损：总分61-99分 □分 2中度受损：总分41-60 3重度受损：总分≤40分 护士签名： 评估日期：
10分，可控制大便 平地行走 □分
日常生活活动能力量表(ADL)
