结核菌主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核菌的微粒排到空气中而传播。飞沫传播是肺结核最重要的传播途径，经消化道和皮肤等其他传播途径现已罕见。
3．易感人群：
影响机体对结核菌自然抵抗力的因素除遗传因素外，还包括生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素。婴幼儿细胞免疫系统不完善，老年人、HIV感染者、糖皮质激素和免疫抑制剂使用者、糖尿病和尘肺等慢性疾病患者，都是结核病的易感人群。
（二）病理生理 1．基本病理变化：
结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死。结核病的病理过程特点是破坏与修复常同时进行，故上述3种病理变化多同时存在，可相互转化，也可以某一种变化为主，这主要取决于结核菌的感染菌量、毒力大小以及机体的抵抗力和变态反应状态。
渗出为主的病变主要出现在结核性炎症初期阶段或病变恶化复发时，可表现为局部中性粒细胞浸润，继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代。
增生为主的病变表现为典型的结核结节，由淋巴细胞、上皮样细胞、朗格汉斯巨细胞以及成纤维细胞组成，结核结节的中央可出现干酪样坏死。增生为主的病变发生在机体抵抗力较强和病变恢复阶段。
干酪样坏死为主的病变多发生在结核菌毒力强、感染菌量多、机体超敏反应增强、抵抗力低下时。干酪样坏死病变镜检为红染无细胞结构的颗粒状物，含脂质多，肉眼观察呈淡黄色，状似奶酪，故称干酪样坏死。
2．病理变化转归：
结核病的早期渗出性病变可完全吸收消失或仅留下少许纤维条索。一些增生病变或较小的干酪样病变在抗结核治疗后也可吸收缩小逐渐纤维化，或纤维组织增生形成散在的小硬结灶或钙化。未经化学治疗的干酪样坏死病变常发生液化或形成空洞，含有大量结核菌的液化物可经支气管播散至对侧肺或同侧肺其他部位，引起新发病灶。
（三）机制与病理结局 1．原发感染：
在结核病普遍流行的国家和地区，人们常受到结核菌的感染，成为潜伏结核感染者。当首次吸入含结核菌的微粒后，是否感染患病取决于结核菌的毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力。结核菌
的类脂质等成分能抵抗溶酶体酶类的破坏作用或逃避巨噬细胞的吞噬溶解，并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，此部分肺组织即出现炎性病变，称为原发病灶。原发病灶中的结核菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结，引起淋巴结肿大。原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结称为\原发综合征\。原发病灶可直接或经血流播散到邻近组织器官，发生结核病。
当结核菌侵入人体开始繁殖时，人体通过细胞介导的免疫系统对结核菌产生特异性免疫，使结核菌停止繁殖，原发病灶炎症迅速吸收或留下少量钙化灶，肿大的肺门淋巴结逐渐缩小、纤维化或钙化，播散到全身各器官的结核菌大部分被消灭，这就是原发感染最常见的良性过程。但仍有少量结核菌不能被消灭，长期处于休眠期，成为继发性结核的潜在来源。
2．结核病免疫和迟发性变态反应：
结核病主要的免疫保护机制是细胞免疫，体液免疫处于次要地位。人体受结核菌感染后，首先是巨噬细胞分泌细胞因子使淋巴细胞和单核细胞聚集到结核菌入侵部位，逐渐形成结核肉芽肿，限制结核菌扩散并杀灭结核菌。1890年Koch观察到，将结核菌皮下注射到未感染的豚鼠，10~14 d后局部皮肤红肿、溃烂，形成较深的溃疡，难以愈合，最后豚鼠因结核菌播散到全身而死亡。而对3~6周前受少量结核菌感染和结核菌素皮肤试验阳转的动物，给予同等
剂量的结核菌皮下注射，2~3 d后局部出现红肿，形成表浅溃烂，继之较快愈合，无淋巴结肿大，无结核播散和死亡。这种机体对结核菌再感染和初感染所表现出不同反应的现象称为Koch现象。较快的局部红肿和表浅溃烂是由结核菌素诱导的迟发性变态反应；结核菌无播散，引流淋巴结无肿大以及溃疡较快愈合是免疫力的反映。免疫力与迟发性变态反应之间关系相当复杂，尚不十分清楚，大致认为两者既有相似的方面，又有独立的一面，变态反应不等于免疫力[4]。
3．继发性结核：
继发性结核病的发病，目前认为有两种方式：一种是原发性结核感染时期潜伏在病灶中的结核菌重新增殖而发生的结核病，此为内源性复发；另一种是由于受到结核菌的再感染而发病，称为外源性重染。据统计约10%的潜伏结核感染者在一生的某个时期会发生继发性结核病。两种不同发病方式主要取决于当地的结核病流行情况。继发性结核病有明显的临床症状，容易出现空洞和排菌，有传染性，是结核病防控工作的重点。
继发性肺结核的发病有两种类型：一种是起病隐匿，临床症状少而轻，多发生在肺尖或锁骨下，痰涂片检查阴性，一般预后良好。另一种是起病迅速，在几周内即出现广泛的病变、空洞和播散，痰涂
片检查多为阳性，此类多发生于青春期女性、营养不良和抵抗力弱的群体以及免疫功能受损的患者。
三、诊断与转诊 （一）诊断步骤
具有结核中毒症状（低热、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻等），或伴呼吸道症状者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血、痰中带血），或通过健康体检发现的肺部阴影疑似肺结核者，应考虑为肺结核可疑者，需进一步完善相关检查明确是否为肺结核。
（二）诊断依据与方法 1．临床表现：
（1）危险因素：有痰涂片阳性肺结核患者密切接触史，生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素，以及婴幼儿、老年人、HIV感染、糖皮质激素和免疫抑制剂使用、慢性基础疾病等导致免疫力低下的因素。
（2）症状：
①呼吸系统症状：咳嗽、咳痰2周以上或咯血是肺结核的常见可疑症状。一般咳嗽较轻，干咳为主或少许黏液痰。有空洞形成时，痰增多，合并其他细菌感染时，痰可呈脓性。部分患者可有咯血，大多数为少量咯血。病灶累及胸膜时可出现胸痛，胸痛随呼吸运动
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