产房护理文件书写规范

产房护理文件书写规范

产房护理文件包括：产程观察记录表、产程图、产程观察及分娩记录表、新

生儿记录、阴道助产手术记录、催产素引产观察记录表。这些记录是助产士对孕产妇病情变化的观察和实施护理的原始文字记录,是医生采取医疗措施的重要依据。加强产房护理文件的书写和管理,对于提高产科医疗质量、有效减少医疗护理纠纷具有重要的作用。

一．产程观察记录表：产妇进入产程后开始记录，填写相应的日期、时间、检查方式（阴道检查或是肛查），先露用S表示，坐骨棘水平为标志，棘上1厘米为S﹣1，棘下1厘米为

S﹢1。填写听诊胎心次数，宫口开大厘米数，宫缩时间，血压。在处理一栏中记录产妇病情变化及相应的处理。签全名。 二．产程图：连续描记和反映宫口扩张以及胎先露下降情况，他最能能说明产程进展情况。并指导产程的处理，产程图是一种反映产程进展情况的坐标图。它以临产时间为横坐标，以宫颈口扩张程度和先露下降程度为纵坐标，划出宫口扩张曲线和胎头下降曲线，我们用的是伴行产程图。在产程图上标出警戒线和处理线，用以指导判断产程进展可能发生异常的标准，现已广泛应用。指从宫口扩张3厘米处后4小时为预期宫口开全的时间，将此二者连线即为警戒线，在警戒线后4小时处再划一条与之平行的线为处理线。如果跨过处理线，则提示为严重的异常。

三．产程观察及分娩记录表：产妇进入产程阵缩时间开始记录，胎膜破裂时间，是人工还是自然破裂在相应打对勾，记录色、量，宫口开全时间、婴儿娩出时间，胎方位，胎盘娩出时间，是自然娩出还是手术产在相应的位置打对勾，记录第一产程、第二产程、第三产程及总产程的时间。分娩方式在相应的位置打勾。准确记录胎盘娩出的失血量、产后一小时的失血量，生产时所用的药物，会阴损伤情况，缝合针数，新生儿性别及评分，体重，产后一小时的血压、脉搏、宫底高度、宫缩情况。填写异常分娩指征、生后诊断以及处理。

四．新生儿记录：填写产妇产次、产别、妊娠周数、胎位、生产时日、生产方式、脐带情况

Apgar评分、急救处理情况，新生儿体重，签全名。

五．阴道助产记录：填写产妇的孕次、产次、入院诊断、手术指征、手术后诊断、手术者、助手、麻醉、药量、详细填写手术过程。新生儿情况，术后检查情况，签全名，记录日期。

六．催产素引产观察记录表：填写产妇的点滴催产素的日期、时间、浓度、滴数、血压、宫缩、胎心以及肛查或阴道检查情况。点滴催产素应该以每分钟4滴或8滴开始，15分钟调一次16滴/分，再过15分钟调至30滴/分，一般不超过30滴/

分。