单元工程施工质量报验单
（承包[2016]质报 12号）
合同名称： 合同编号： 致：某某公司 C20埋石砼挡墙（项目名称） 桩号至段（单元编码）单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请核验。 附：工程项目名称（ ）单元工程质量评定表 承包人：某某有限公司 项目经理： 日期： 2016年10月24日 经核验，工程项目名称（ ）单元工程的质量： □合格； □ 按附言提供补充材料、证明文件或重做、补做检验； □ 不合格，提交《施工质量缺陷处理措施报审表》。 附言： 监理机构：（建立单位名称）有限公司 监理工程师： 日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份
水利水电工程
表2.1 混凝土单元工程施工质量验收评定表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 1 2 3 4 5 工序名称、编号 基础面、施工缝处理、1 模板制作及安装、2 预埋件制作及安装、4 △混凝土浇筑工序、5 混凝土外观质量检查工序、6 单元工程量 施工单位 施工日期 工序质量验收评定等级 合格 合格 优良 合格 合格 各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 20.0%，且主要工序达到 合格 等级。 施工单位自评意见 单元工程质量等级评定为：合格 （签字，加盖公章） 2016年 10 月 23 日 监理单位复核意见 经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 %，且主要工序达到 等级 单元工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 注1：对重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体 要求应满足 176的规定。 注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。
水利水电工程
表2.1.1 基础面、施工缝处理工序施工质量自检表 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 岩基 主控基础面 一般项目 1 施工缝的留置位置 符合设计或有关施工规范规定 施工缝的留置位置符合设计要求 / / 1 岩面清理 符合设计要求；清洗洁净、无积水、无积渣杂物 / / / 项目 2 地表水和地下水 妥善引排或封堵 / / / 1 基础面 软基 质量标准 符合设计要求 预留保护层已挖除；基础面符合设计要求 工序编号 施工单位 施工日期 检查（测）记录 / 合格数 / 合格率 / / / / 主施工缝处理 控项目 2 施工缝面凿毛 基面无乳皮，成毛面，微露粗砂 施工缝已处理，基面无乳皮，成毛面，微露粗砂 / / 一般项目 1 缝面清理 符合设计要求；清洗洁净、无积水、无积渣杂物 缝面已清洗洁净、无积水、无积渣杂物等，符合设计要求 / / 主控项目检验结果全部符合质量标准要求，一般项目逐项检验结果全部符合质量标准要求。 工序质量等级评定为：合格 班组初检意见： 年 月 日 施工队（员）复检意见： 年 月 日 质检员终检意见： 年 月 日
水利水电工程
表2.1.2 模板制作及安装工序施工质量自检表 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 1 2 检验项目 稳定性、刚度和强度 承重模板底面高程 结构断面排架、尺寸 柱、墙 轴线位置 垂直度 质量标准 满足混凝土施工荷载要求，并符合模板设计要求 允许偏差0～+5 允许偏差±10 工序编号 施工单位 施工日期 检查（测）记录 满足混凝土施工荷载要求，并符合模板设计要求 / / 合格数 合格率 / / / / 3 梁板、主控项目 4 允许偏差±10 允许偏差±5 / / / / / / 结构物边线与设计边线 外露表面 内模板允许偏差-10 ～0，高：2503，2503，2504，2502，2501，2503 √外模板允许偏差0～+10 宽：2055，2052，2053，2051，2053，2051 (设计高2500,宽2050) / / / 3，2，5，1，2，1，2，4，2，3,1,1,1 / 5,2，4，1，2，6，5，2，5，4，3,6，1 / 3，2，1，2，2，1，1，2，1，1 / / 脱模剂产品质量符合标准要求，涂刷均匀，无明显色差 表面光洁、无污物 12 100% 隐蔽内面 允许偏差15 预留孔、洞尺寸5 及位置 孔、洞尺寸 孔洞位置 外露表面 隐蔽内面 外露表面 隐蔽内面 外露表面 隐蔽内面 允许偏差-10 允许偏差±10 钢模：允许偏差2 ； 木模：允许偏差3 ；√ 允许偏差5 钢模：允许偏差3 ； 木模：允许偏差5 ；√ 允许偏差10 钢模：允许偏差1 ； 木模：允许偏差2 ；√ 允许偏差2 / / / 11 / 11 / 9 / / / / / / 84.6% / 84.6% / 90.0% / / / / 模板平整度、相1 邻两板面错台 2 局部平整度 一般项目 3 板面缝隙 4 结构物水平断面内部尺寸 允许偏差±20 产品质量符合标准要求，涂刷均匀，无明显色差 表面光洁、无污物 5 脱模剂涂刷 6 模板外观 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率86.1%，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为：合格 班组初检意见： 年 月 日 施工队（员）复检意见： 质检员终检意见： 年 月 日 年 月 日
水利水电工程
表2.1.4 预埋件制作及安装工序施工质量自检表 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 主控项目 检验项目 质量标准 平整、顺直、干燥，外露铁件应割除，确保伸缩有效 工序编号 施工单位 施工日期 检查（测）记录 平整、顺直、干燥，无外露铁件及杂物 合格数 / 合格率 / 1 伸缩缝缝面 伸缩缝（填充材料） 1 一般项目 2 涂敷沥青料 粘贴沥青油毛毡 铺设预制油毡板或其他闭缝板 涂刷均匀平整、与混凝土粘涂刷均匀平整、与混凝土粘接紧接紧密，无气泡及隆起现象 密，无气泡及隆起现象 铺设厚度均匀平整、牢固、搭接紧密 铺设厚度均匀平整、牢固、相邻块安装紧密平整无缝 按设计要求加工、安装，并进行防锈处理，安装牢固，不应有渗水、漏水现象 通畅 允许偏差4% / 铺设泡沫板隔缝、沥青杉板嵌缝厚/ / / / 3 度均匀，平整、牢固，沥青麻丝填塞紧密无空洞 / / 主控项目 排水系一项目 墙后孔口包裹土工布及土工布袋装碎石反滤，安装牢固，符合设计要求 通畅 5.3%，5%，5%，5%，5%，5.1%,5.1%,5.1%，5.1%,5.2% 21,36,105,32,59,78,60,52,61, 72 / / / / 9 / 90.0% / / 1 孔口装置 2 1 排水管通畅性 排水孔倾斜度5% 2 排水孔（管）位置 允许偏差100 mm 9 / / / 90.0% / / / 统 般孔深不小于8m 允许偏差1 % 基倾岩斜排度 孔深小于8 m 允许偏差2 % 水孔 深度 允许偏差±0.5 % 3 主控项目检验结果全部符合质量标准要求，一般项目逐项检验点的合格率90.0%，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为：优良 班组初检意见： 年 月 日 施工队（员）复检意见： 年 月 日 质检员终检意见： 年 月 日
水利水电工程质量评定表、三检表（新规表格 - 2015年）
