影，底部向外与胸膜相连，可有胸腔积液。 两肺多发梗塞时，可出现类似支气管肺炎的浸润影，严重者肺动脉段明显突出、心影增大、奇静脉与上腔静脉增宽。
（5）其他：CT和放射性核素肺灌注扫描，选择性肺动脉造
影可准确了解栓塞部位和范围。
【治疗】
卧床、吸氧、止痛、抗休克。
新鲜血栓或发病2周内的大块肺栓塞或伴休克者，可予溶栓。继以抗凝，首选肝素，注意监测凝血酶原时间PT及激活的部分凝血酶原时间KPTT，大肺动脉栓塞可考虑手术治疗。 二、慢性肺源性心脏病
【定义】是由肺组织、胸廓疾病、肺血管病变或呼吸调节功能障碍引起
肺组织结构和功能异常，肺动脉高压，致右心室扩张和肥厚。伴或不伴右心衰竭的一种疾病。
【病因】
1. 以影响气道为主的疾病
（1） 慢性阻塞性肺疾病COPD:如慢性支气管炎、肺气肿出现气流受限
时。
（2） 支气管哮喘、支气管扩张症等。 2. 以影响肺间质或肺泡为主的疾病
（1） 肺组织纤维化不伴肺气肿：如肺结核、尘肺、放射病等。 （2） 肺肉芽肿和广泛纤维化：如特发性弥漫性间质纤维化、弥漫性泛细
支气管炎、结节病、肺泡微石病等。 3. 神经肌肉及胸壁疾病
（1） 神经肌肉疾病：重症肌无力、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、
脊髓灰白质炎等。
（2） 胸壁疾病：广泛胸膜粘连、类风湿性脊柱炎、胸廓和脊柱畸形等。 4. 通气驱动力失常性疾病：包括肥胖－低通气综合征、原发性肺泡低通
6
气、睡眠呼吸暂停综合征等。
5. 肺血管疾病：广泛或反复发生的结节性肺动脉炎及多发性肺小动脉栓塞，其他原因所致肺动脉炎，原发性肺动脉高压等。 【诊断】 （一） 临床表现
1. 呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、气急、活动后心悸，呼吸费力，胸痛、咯血。缺氧、二氧化碳储留、酸中毒甚至中枢系统功能和器质性损伤表现。
2. 心血管系统症状：右心衰 （二） 体征
1. 肺部表现：肺气肿征，心浊音界缩小甚至消失，呼吸音减弱，干湿罗音。
2. 心脏表现：心音遥远，肺动脉瓣区第二心音亢进，右心室扩大，可闻三尖瓣听诊区收缩期杂音或可触及剑突下心脏搏动。当出现心力衰竭时，患者有肝大、肝颈静脉回流征、下肢水肿、腹水征。心律失常常见。 （三） 辅助检查
1. 常规检查：可见红细胞和血红蛋白升高，电解质及酸碱失衡等，部分患者可见肝肾功能改变。 2. X线检查：
（1） 慢性肺胸病变X线改变：慢支、肺气肿、肺结核、支气管扩张症、
肺纤维化。 （2） 心血管X线征象： 1)肺血管X线征象： 肺动脉段突出≥7mm；
右下肺动脉主干＞15mm,与气管横颈比值≥1.07或经动态观察较原直径增加2mm以上；
肺动脉主干分支扩大，肺门影增深，搏动增强和肺外周血管影变细。 2)心脏的X线征象：
7
①心尖上翘或圆凸
②右心室流出道（漏斗部），表现为后前位心脏左上部的膨隆，和后前斜位圆锥部的凸出，一般认为凸出＞7mm就有诊断意义。 ③心前缘向前凸隆
3. 心电图检查：慢性肺原性心脏病心电图诊断标准如下： ① 主要条件
1)额面平均电轴≥ +90。 2)V1 R/S≥1
3)重度顺钟向转位（V5 R/S≤1） 4)RV1+SV5＞1.05Mv 5)aVR R/S 或R/Q≥1
6)V1~V3呈QS、Qr 、qr（需除外心肌梗死）
7)肺型P波 ：① P电压≥0.22mV,或②电压≥0.2mV呈尖峰型，结合P电轴＞+80°或③当低电压时P电压＞1/2R，呈尖峰型，结合电轴＞+80°。 （3） 次要条件 1)肢导联低电压
2)右束支传导阻滞（不完全性或完全性）
具有一条主要的即可诊断，二条次要的为可疑肺心病的心电图的表现。 4. 超声心动图检查：慢性肺原性心脏病超声心动图诊断标准： 主要条件：
(1)右室流出道内径≥30mm。 (2)右心室内径≥20mm.
(3) 右心室流出道≥5.0mm,或有前壁搏动幅度增强者。 (4) 左/右心室内径比值＜2
(5)右肺动脉内径≥18mm，或肺动脉干≥20mm (6)右心室流出道/左房内径比值＞1.4
(7)肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者（а波低平或＜2mm,有收缩中期关闭征等）
8
参考条件：
(1)室间隔厚度≥12mm,搏幅＜5mm,或呈矛盾运动征象者。 (2)右心房增大，≥25mm(剑突下区)
(3)三尖瓣前叶曲线DE、EF速度增快，E峰呈尖高型，或有AC间期延长者。
(4)二尖瓣前叶曲线幅度低CE＜18mm,CD段上升缓慢、延长，呈水平位或有EF下降速度减慢，＜90mm/s。
说明：①凡有肺胸疾病的患者，具有上述二项条件者（其中必具一项主要条件）均可诊断肺心病。②上述诊断标准仅用于心前区探测部位。 【诊断标准】
1.存在肺动脉高压相关病因。
2.查体时发现肺动脉高压和（或）右心衰的症状体征。 3.胸部X线检查提示肺动脉高压和（或）右心肥大依据。 4.心电图检查提示肺动脉高压和（或）右心肥大依据。 5.超声心动图检查提示肺动脉高压和（或）右心肥大依据 6.心电向量图检查提示肺动脉高压和（或）右心肥大依据。
7.放射性核素检查肺灌注扫描肺上部血流增加下部减少，提示可能有肺动脉高压。
本标准在高原地区仅供参考。 【鉴别诊断】
1. 风湿性心脏病：有风湿性关节炎和心肌炎病史，其瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变，胸部X线、心电图、超声心动图可协诊。 2. 紫绀型先天性心脏病 特征性心脏杂音，明显杵状指，不伴有肺气肿。胸部X线、心电图可见肺动脉高压和右心肥大，心脏彩超鉴别。 3. 冠心病 如果肺心病病人查体时发现主动脉瓣区第二心音亢进，心浊音界向左或左下扩大，心尖区有明显收缩期杂音，无高血压史，胸部影像学发现主动脉迂曲延长或兼有钙化，或心电图左心室肥大表现，宜考虑合并冠心病。 【治疗】
9
急性加重期 1.控制感染 2.氧疗
3.控制心力衰竭
①利尿药 作用轻、小剂量。
②正性肌力药 剂量小，用常规量1/2，或1/3。
用药指征：1)感染被控制，呼吸功能改善，利尿药不能得到良好疗
效而反复水肿的心衰患者。
2)以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者 3)出现急性左心衰竭者。
③血管扩张药
④控制心律失常 如持续存在可根据心律失常类型选用药物。 ⑤抗凝治疗 应用普通肝素或低分子肝素防止肺微小动脉原位血栓形成。
⑥加强护理工作 心肺功能监护、翻身、拍背缓解期 长期家庭氧疗、调整免疫功能等，加营养疗法。 【并发症】 一.肺性脑病
二.酸碱失衡及电解质紊乱 三.心律失常 四.休克 五.消化道出血 六.弥散性血管内凝血 【预后】
慢性肺心病常反复急性发作，随肺功能的损害病情逐渐加重，病死率在10％～15％，但经积极治疗，可以延长寿命，提高生活质量。
二、社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)
中华医学会呼吸病学分会
10
内科诊疗常规汇总
