中国疾病预防控制中心寄生虫病所伦理审查委员会研究方
案审查申请表
一、概况
项目名称 项目负责人姓名 工作单位 单位地址 联系电话 电子信箱 研究合作单位 研究开始日期 研究地点 □是； □否； □是； □否； 研究合作单位负责人 预计研究所需时间 邮编 传真 职称 本项研究是否包括基因分析？ 本项研究是否包括辐射？ 研究人员有无利益冲突 □有（请说明）: □没有； 二、资助者情况
1.资助者类型 □政府； □基金会； □公司； □国际组织； □其它（说明）： 2.资助者名称 3.资助者联系人 4.联系电话 三、受试者情况
1.整个研究要求受试者总人数 2.年龄范围 3.性别 4.受试者来自何处？ 5.要求特殊照顾的受试者： □ 没有，只有有行为能力的成人参加； □18岁以下的未成年人（说明年龄范围）： ； □ 孕妇或哺乳期妇女: □ 智力严重障碍无行为能力者； □ 其它脆弱人群（说明） ； 6.对于要求特殊照顾的受试者，如何提供特殊的照顾： 7. 血液之外的其他材料来源： □没有； □人口普查／户口档案记录； □病例； □废弃的人体材料 ； □其它（说明） ； 8.受试者参与时间 □ 男 □ 女 □ 无要求 9.受试者的补偿（说明数量和种类） 10.受试者 入选标准 11.排除标准 12.同意程序 a.知情同意的八个要素（见下面）是否已经包括？ □是； □否； b.是否要求免除《知情同意书》签字？ □是； □否；（在四G项中写明） 理由： c.在开始前多久获得知情同意？ ；
四、研究计划介绍：
A.简介：（用非医学和非科学委员懂得的非专门语言简单说明研究的假说和重要意义）
1.说明假说： 2. 实 验 c. 所用程序和方法以及取样次数： 程 序 d. 如何用获得的数据检验假说？ 3.研究人员的经验： a. 受试人群的背景信息：（性别、年龄、健康状况以及其他特征。） b. 参加研究的受试者数目（样本大小），若非家系，如何将受试者分组？
B.效益或好处：（概述本研究可能提供给个人受试者、受试者群体或社会的可能效益或好处。如果没有直接的利益给个人，请在前面说明。）
C.不适和风险：（概述可能对受试者的不适和风险。如果认为受试者可能有受到身体、心理、社会或其他伤害，要说明这些风险及用来评估和减少这些风险的程序和安全措施。指定谁来负责医疗监督及整个研究过程中受试者的安全,简单说明负责此工作的人员基本情况，包括姓名、职称、单位和联系方式。风险是指可能或潜在的伤害，包括对受试者群体可能的不良影响，及从轻度不适或不方便到可能暴露的敏感信息。）
D.保护受试者：（介绍保护受试者和使危险或不适最小化的措施）
中国疾病预防控制中心寄生虫病所伦理审查委员会研究方案审查申请表
