科别： 外二科
日期：2012年07月25日 主持人：黄细君 责任护士：况鹏娟 主查人员：张月萍 考核人员：护理部
患者姓名：吴旭东 床号：46床 查房病例：腰椎间盘突出症 参加人员：黄细君 况鹏娟 张月萍 卢娟 李微 卢倩 刘娟 业务查房内容：腰椎间盘突出症 开场白：（主持人）各位领导，护士长，护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外二科组织的护理查房。今天 ，我们选择的是一位非手术治疗的腰椎间盘突出症病例，腰椎间盘突出症是骨科常见病，其最多见的症状是腰腿疼痛，严重时可引发间歇性的跛行，活动受限。希望通过这次护理查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及时治疗，减轻病人的痛苦。希望大家多多指导，多提宝贵意见，下面由责任护士汇报简要病史。
一． 查房步骤：
携带用具有查房本，血压计，听诊器，手电筒，记录本，笔，专项检查物品。
1． 听：（全体人员听取责任护士汇报病史）
患者男，39岁，个体户，中专文化，因“左侧腰腿疼痛，活动受限5天”门诊拟“腰椎间盘突症”于2012-07-21-15：50 收入住院，扶入病房，入院时T：36.8℃、P：82次/分、R；20次/分、BP：130/70mmHg，患者神情，精神差，痛苦面容，纳可，二便平，全身皮肤完整，有慢性咽炎病史，无过敏史，无烟酒嗜好，查体：脊柱侧弯，L4.5棘突左旁0.5cm压痛（+），放射痛（+），左腿直腿抬高试验（+），加强试验（+），伸试验（+），曲颈屏气挺腹试验（+），颈静脉压迫试验（—），CT显示L4.5锥间盘向左后突出，血常规及各项生化检查均正常。
患者无明显外伤史，病因不明显，逐渐感到腰部伴下肢重着疼痛，转侧不利。
当时存在护理问题有：疼痛，，自理能力改变，舒适改变，知识缺乏。护理问题,护理上立即安置硬板床，嘱患者绝对卧床休息，遵医嘱使用甘露醇加DXM脱水减轻神经根水肿，并起到消炎止痛的作用，待病情稳定后给予腰椎牵引，腰椎按摩，根据辩证给予温补饮食，制定了当归生姜羊肉汤，芝麻粥等食谱。
接着责任护士况鹏娟给患者进行体检：
检查者的一般情况：患者神志清楚，精神状况良好，营养状况良好，生命体征正常。全身皮肤完整。舌质淡红，苔薄白，脉弦，脊柱侧弯，L4.5棘突左旁0.5cm压痛（—），射痛（—），左腿直腿抬高试验（—），加强试验（—），伸试验（—），曲颈屏气挺腹试验（—），颈静脉压迫试验（—）。护士月萍和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。并向患者提问：
护士有没有指导你如何为病人进行功能锻炼？
患者回答道：有,平卧在床上，双膝弯曲把脚放在床上，然后用力将臀部抬起，离开床面约10公分，这时你会感到腰背肌在用力。坚持约3-5 秒钟放下，如此反复10下，依此方法每天做3次 。
全体人员回示教室后由责任护士况鹏娟提出该患者相关的护理问题及措施
P1、疼痛：
相关因素：与椎体突出压迫神经有关。
预期目标：患者疼痛缓解。 1）卧硬板床休息，减轻疼痛。
2）遵医嘱使用抗生素，必要时服用止痛药。 3）静脉点滴甘露醇脱水减轻神经压迫。 4）加强与病人沟通，转移病人的注意力。
效果评价：现患者疼痛缓解。 P2、知识缺乏 相关因素： 护理目标：
护理措施：1）及时了解病人的心理动态。
2）向病人介绍该病治疗的特殊性及治疗方法。 3）同种病人安置在同一病房。
效果评价:现患者自诉焦虑症状减轻。 P3、自理能力缺陷。
相关因素：与下肢疼痛、牵引治疗和神经受压等因素有关
预期目标：患者住院期间的基本生活需要能够得以满足，最大限 度的恢复自理能力。
护理措施：1）日常生活用品放在易拿之处。
2）介绍床头呼叫器的使用方法。
3）加强病房巡视，及时解决病人的合理需求。
效果评价:患者的生活需要得到满足，自理能力恢复。
? P4、舒适改变：
相关因素：与神经受压和肌肉痉挛有关。 预期目标：患者自诉舒适感增加。
护理措施：1）给予腰椎牵引。
2）腰椎按摩，在患者脊柱两测膀胱经及臀部和下肢后
外侧使滚按柔手法，改善血液循环，缓解腰背肌痉挛，促进炎症吸收，用拇指或肘尖点压腰阳关、肾盂、欢跳、承扶、委中、阿是穴，以解痉止痛。
3）卧硬板床，急性期绝对卧床休息。 4）下床活动时佩戴腰围。
效果评价:患者自诉舒适感增加。
张月萍：通过一系列的治疗及相应护理措施后，患者生命体征平稳，腰腿疼痛明显缓解，心理状况良好，请问大家还有什么补充的吗？
卢娟：我认为患者还存在一个焦虑的护理问题。
相关因素：与担心疾病愈后有关。
预期目标：患者自诉焦虑消失或明显减轻。 护理措施：1）及时了解病人的心理动态。
2）向病人介绍该病治疗的特殊性及治疗方法。 3）同种病人安置在同一病房。
卢倩：相对来说，病人掌握的康复锻炼太单一，我这里了解的还有几种。
1、站立扭髋两脚分开与肩同宽，双手叉腰，两侧髋关节向左右两侧扭动，同时肩部也随着向后微微倾斜，左右共做100次
2、腹肌的锻炼：即做仰 卧起坐，同样是每次做10次，每天3次
3、交叉扭腰：两脚分开与肩同宽，脚尖向内，两臂伸直，一手在体侧，一手举过头，如果左手在上，先向右侧后方摆，然后右手在上，向左侧后方摆。腰部也随之扭动，左右各做100次
4、前弯后伸两侧分开与肩同宽，脚尖向内，漫慢向前 弯腰，使手逐渐接触地面，然后再向后伸腰，向后伸到最大限度，反复做10次
张月萍：好，下面我来提几个问题： 问1：腰椎间盘突出症的定义
刘娟答：突出症是腰椎间盘发生退行性病变以后，因某种原因（损伤、过劳等致纤维环部分或全部破裂，连同髓核一并向外膨出，压迫神经根、硬膜囊、马尾神经）引起一系列腰痛伴下肢放射痛的征候群，称腰椎间盘突出症。 问2：腰椎间盘突出症的诱发因素有哪些？
1. 年龄因素，腰椎间盘突出症的好发年龄在30-50岁，平均手术年龄在40岁，因此退变可能是其重要因素。
2. 身高与性别，有人认为身材过高也会易发腰突症，而男性发病率是女性的5倍。
3. 增加腹压，临床上有约1/3的病人在发病前有明确的增加腹压的因素，如剧烈的咳嗽、喷嚏、屏气、用力排便等。使腹压增高，破坏了椎节与椎管之 4. 不良体位，人在完成各种工作时，需要不断更换各种体位以缓解腰部应力，如长期处于某一体位不变，即可导致局部的累积性损伤。特别是长期处于 5. 职业因素，重体力劳动者发病率最高，白领劳动者最低。汽车驾驶员由于长期处于颠簸和振动状态，椎间盘承受的压力大且反复变化，也易诱发椎间盘突出。
6. 受寒受湿，寒冷或潮湿可引起小血管收缩、肌肉痉挛，使椎间盘的压力增加，可能造成退变的椎间盘破裂。
问3突病人中医诊断分型
李微答1气滞血瘀：患者一般可有明显外伤史。伤后即感腰部不能活动，疼痛难忍，脊柱侧弯，腰4.5或腰5骶1一侧有明显压痛点，并向下肢放射，咳嗽加重。后期可见下肢疼痛麻木，甚至肌肉萎缩，直腿抬高试验阳性。舌质紫暗，脉涩弦数。此为受伤后，气血瘀阻经络，气血运行不畅，不通则痛。
2．风寒湿：无明显外伤史，病因不明显，逐渐感到腰部伴下肢重着疼痛，转侧不利。渐渐加重，脊柱侧弯，亦有椎旁压痛及放射痛。遇天气变化时，疼痛加重，苔白腻脉沉缓，此属风寒湿之邪所致。
3．肾虚：患者素体禀赋不足，或长期患有慢性病，以致肾脏精血亏损，无以滋养经脉，出现腰腿疼痛，酸重无力，缠绵数年，时轻时重。属肾阳虚者，伴有畏寒肢冷，面色浮白，尿后余沥甚则不禁，气喘，属肾阴虚者，多有头晕目眩，耳鸣耳聋，面部潮红，口干咽燥，五心烦热等。
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问4：那该例患者是属于哪型的？
卢倩答：属风寒湿，患者无明显外伤史，病因不明显，逐渐感到腰部伴下肢重着疼痛，转侧不利。渐渐加重，脊柱侧弯，亦有椎旁压痛及放射痛。遇天气变化时，疼痛加重，苔白腻脉弦紧，此属风寒湿之邪所致。 问3：康复锻炼的重要性
卢娟答：康复锻炼对腰间盘突出患者非常重要，而且是必不可少，腰椎间盘突出的根本原因就是长期的不合理姿势，所以矫正姿势是核心和根本。康复锻炼是最基本的保守治疗方法，通过矫正姿势减小腰椎曲度，使腰部保持直立挺拔，可以减轻突出物对神经和脊髓的压迫，使症状减轻或消失，如果症状消失，就达到了临床治愈的标准。 问4：康复锻炼的注意事项
刘娟答：椎间盘突出患者不要穿带跟的鞋，带跟的鞋让重心前移，容易导致脊柱弯曲加大，这个不利因素很容易被忽视，对于椎间盘突出患者，是雪上加霜，需要康复锻炼的患者更要注意 。同时应注意康复锻炼和通常意义的锻炼是不同的，通常的锻炼属于活动身体、游戏和竞技，没有什么禁忌，但患者就不同了。患有腰椎间盘突出症首先要注意改变生活方式，有条件的可以选择负跟鞋。千万不要忘记自己的身体情况，留有余地切忌挑战自己的极限，不要做高强度的剧烈运动和过度运动，避免一时兴起而忘乎所以，尤其是有身体与他人接触的竞技项目尽量不要参与。 主持人说：
下面我来介绍下腰椎间盘突出症的治疗前景。
腰椎间盘突出症是骨科常见病之一，约1/5的腰腿痛病人是腰椎间盘突出造成。从国内外流行病分析来看，其发病率的人口比率和绝对数值均呈上升趋势。发病年龄从几岁到几十岁都有，我们曾经看到9岁的腰椎间盘脱出患者。该病的发病率上升，与我们生活的环境、生活和工作的习惯改变有关，长期不良的用腰习惯是主因。中医治疗腰椎间盘突出一直是临床最常用的方法，具有无痛苦、无并发症、安全便捷、疗效肯定等优点，早已成为众多患者首选的疗方案，目前还有手术治疗和微创治疗，其中微创治疗是近年来医学领域发展起来的一种新治疗手段，代表着医学的新方向。与传统手术相比，微创治疗具有不开刀、无痛苦、不出血、零损伤、恢复快等显著优势，越来越受到医生和患者的欢迎。
微创治疗方法的目的是消除腰椎间盘突出的髓核以解除对神经的压迫。微创治疗技术采用可视设备，创口不足一厘米有些甚至不足一毫米。消融或摘除髓核，从根本上解除致病因素，因而能够取得很好的效果。 五．总结： 黄护士长：
责任护士所汇报的病史全面可靠，病情掌握全面，护理问题能反映病人的需要，各项护理措施到位，健康宣教认真，护理记录能及时反映此病人的病情变化，基本上能达到观察病情及时、认真，护理措施到位，评价及时、认真；书写认真，字迹清晰、端正。希望我们以后继续发扬。
中医治疗腰椎间盘突出症疗效显著，慕名来的患者也相当多，希望通过这次查房能加强我们对该种病人的的护理，同时更突显中医院的中医临证护理特色。 外一科罗护士长：
这次的护理查房材料准备充分，值得借鉴，但提出的康复锻炼方法单一，需加强，并将多种康复锻炼方法落实到位。 内一科施护士长：
中医辨证施护，望闻问切未体现在查房过程中，责任护士对患者的舌、脉象了解有所欠缺。 护理部梁副主任：
我们这次查房的护士着装整洁，队伍整齐，查房中有中医内容，并且根据辩证提供食谱，凸显中医特色，符合中医院晋升三级医院的要求。 护理部黄主任：
这次的查房总体而言比较成功，尤其是查房中大多是本院新聘护士，成功之处对大家随后的业务学习提供了很好的榜样，不足之处也能让大家很好的借鉴。科室组织的此次业务查房给大家一个平台，提供了很好的锻炼和学习机会，希望科室能继续发扬已经形成的好传统，多组织类似的学习，不断要求进步，在以后的工作中能更好的为病人提供优质的服务。
腰椎间盘突出症护理查房
