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农村中小学校卫生管理工作基本情况信息表
基 本 情 况 常 规 管 理 学校名称 法 人 卫生负责 学生人数 学校类别 校 医 电话 电话 所 在 地 学校性质 A公立 B私立 教职工数 共 人，寄宿生 人 A小学 B初中 C高中 D九年一贯制 E农村教学点 专职 名兼职 名 保健教师 专职 名兼职 名 是否有卫生管理组织机构。 A没有 B有 是否开设健康教育课程。A没有 B有（每学期 个课时） 是否开展学生年度健康体检。 A没有 B一年一次 是否开展视力筛查。 A没有 B每学期一次 C每学期两次 是否落实晨检、健康问询制度、因病缺课病因追查和登记等制度。 A没有 B有 是否有传染病防控登记报告等有关制度组织。 A没有 B有 卫 是否设立卫生室或保健室。 A有卫生室 B有保健室 C全无 生 室 实地监测记录 灯管垂直于黑板（ ），灯具距桌面悬挂高度（ ），黑板配有40瓦荧光灯数（ ），两排教室相对长边距（ ），宿舍人均使用面积（ ），厕所距离宿舍距离（ ），独立厕所与生活饮用水水源距离（ ）和食堂距离（ ），厕所蹲位宽度（ ）数量（ ），生活饮用水是否为市政集中供水（ ），自备井（二次供水的储水池或罐）是否有安全防护和消毒设施（ ），自备水源离污染源（ ），是否有专职管水人（ ），卫生室建筑面积 保健室建筑面积 A <15m2 B 15-40m2 C 40m2及以上 A <15m2 B 15-30m2 C 30m2及以上 卫生室是否有医疗机构执业许可证。 A 没有 B 有 编号 设备是否达到《国家学校体育卫生条件试行基本标准》。 A 未达标 B达标 教室长度（ ）宽度（ ）面积（ ），班学生数（ ），教室前排课桌前缘与黑板的距离（），教室内各列课桌间的纵向走道（ ），教室后的横行走道（ ），后排课桌后缘距黑板的距离（ ），黑板下缘与讲台地面的垂直距离（ ），窗的透光面积（ ），室内地面面积（ ），教室有符合节能环保要求的40瓦荧光灯数（ ），学习必备 欢迎下载
是否有饮用水卫生管理制度（ ）。 备注：请学校如实填写。填空项如无请填“0”，选择项请在答案前的字母上划“√”。
学校负责人签章： 年 月 日
农村生活饮用水集中式供水单位基本情况信息表
供水单位名称： 供水单位地址： 法人（负责人）： 经营管理负责人： 联系电话：
供水类型（单选）：?镇级公共供水单位 ?村级公共供水单位 一、单位基本情况
1．水源类型： 2. 从业人员总数： 3．直接供管水人员数（应持健康合格证明人数） 3．日供水量（立方米/日）： 供水范围（km）：
2
供水人口（万人）：
二、卫生管理措施（在所选项前面的?处打?）
1．是否有专职或兼职人员负责饮用水卫生管理工作：?有 ?无 2．是否建立生活饮用水卫生管理制度：?是 ?否
3．取水点周围水源卫生防护措施：?有，主要措施有： ?无 5．生产区和单独设立的泵站、沉淀池及清水池的外围是否保持良好的卫生状况：?是?否 6．直接供管水人员健康合格证明：实际持有效健康证明 人。 7．直接供管水人员卫生知识培训情况：实际培训合格 人。 8. 健康相关产品卫生许可批件情况：
输配水设备使用 种，其中，索取有效批件的有 种； 饮用水消毒设备使用 种，其中，索取有效批件的有 种；
4．取水点防护范围内污染源：?有，主要污染源有： ?无
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水化学处理剂使用 种，其中，饮用水消毒剂 种。索取有效批件的水化学处理剂有 种，其中，
饮用水消毒剂有 种。
9．是否配备了满足净水工艺要求的水净化设备、设施：
?是，净化设施、设备：?正常使用或运转 ?未使用或不能正常运转
水净化工艺（可多选）：?混凝沉淀 ?过滤 ?其他（请注明） ?否 10．是否具有消毒措施：
?有，实施情况：?正常使用或运转 ?未使用或不能正常运转 消毒方式：?消毒设备自动投加 ?人工投加 ?设备+人工投加
投加消毒剂：?液氯 ?漂白粉 ?二氧化氯 ?臭氧 ?氯胺 ?次氯酸钠 ?其他（请注明） ?无
11．是否建立消毒卫生管理制度及操作规程：?是 ?
管水负责人签章： 年 月 日
村卫生室（诊所）基本情况信息表
单位名称： 单位地址：
主要负责人： 联系电话：
一、基本情况:
《医疗机构执业许可证》登记号： 有效期至201 年 月 日 许可项目： 现有医务人员 名，其中执业医师 名(含中医 名)、执业助理医师 名(含中医 名)、乡村医生 名，无资格人员 名。
诊疗场所使用面积： ㎡ 是否“三室”分设：诊断室、药房、治疗室。
二、执业情况
（一）是否超出《医疗机构执业许可证》许可科目开展诊疗活动： （二）《医疗机构执业许可证》上年度是否校验：
（三）在机构名称、执业地点、主要负责人变更是否进行变更登记： （四）是否存在未取资格人员独立执业： （五）门诊日志和处方是否规范
三、传染病防控与感染控制 （一）传染病疫情
1、是否建立传染病报告制度： 2、是否建立传染病报告登记本：
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3、传染病报告登记项目是否完整情况 ： 4、传染病报告方式： 5、有无传染病病例转诊记录（查门诊日志登记或病历、处方等原始记录）： （二）医疗废物
1、医疗废物处置方式： 2、是否有医疗废物处置登记记录： 3、是否按规定分类收集、包装医疗废物： 4、医疗废物包装物、包装容器是否符合规定：
5、治疗室 是否安装有空固定消毒装置 装置名称： 是否按要求进行定时间消毒： 有无消毒记并记录完整： 治疗室卫生是否整洁：
6、使用的消毒药剂： 消毒药剂是否在有效期内： 7、是否存在重复使用一次性医疗用品：
负责人签章： 年 月 日
中小学校卫生管理工作基本情况调查表 - 图文
