《冠心病血运重建后心脏性猝死的预防》要点（一）
根据世界卫生组织的定义，如果无明显心外原因，在出现症状后1h之内发生的意外死亡为心脏性猝死(SCD)，SCD是全球成人主要死亡原因,我国SCD发病率为41.8/10万，每年有54万人死于SCD。心脏骤停（SCA）的概念不同于SCD,系指因心脏泵血功能突然停止而引起循环衰竭的致命性事件,经及时有效的心肺复苏可能被逆转而免于死亡。
由于冠心病一级和二级预防措施的积极推广和实施，冠心病现代治疗方式，特别是急性心肌梗死(心梗)发病早期直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)技术的广泛开展,美国近年来冠心病的病死率呈逐年下降的趋势。但是SCD的发病率并未下降。
血运重建是一项非常重要的冠心病治疗技术, 包括PCI和外科冠状动脉旁路移植术(CABG)。血运重建不仅能缓解心肌缺血的症状,并能降低病死率,改善远期预后。但是，即使全面采用指南建议的二级预防措施、最佳药物治疗和完全血运重建，仍有不少患者在病程的不同阶段可能出现左心室射血分数(LVEF)降低、心衰和室性心律失常。SCD为这类患者的主要死亡方式。
本共识将聚焦这一广泛关注的问题,为冠心病血运重建后SCD的预防提供较全面的临床处理建议。
一、缺血性心脏病心脏性猝死的预防策略
（一）二级预防
二级预防针对SCA的幸存者和发生过持续性室性心动过速(VT)的器质性心脏病患者。这类患者再次发生SCA或VT的危险很高。
（二）一级预防
二级预防的局限性在于大多数SCA患者难以存活从而失去了预防的机会。对绝大多数具有SCA潜在风险的患者来说，二级预防已为时过晚。在这样的背景下，就提出了一级预防的概念。一级预防针对尚未发生过持续性VT、VF或SCA但具有发生SCA较高风险的患者。在冠心病最佳药物及血运重建治疗基础上，ICD通过减少SCD发生率而降低全因病死率，改善患者的远期预后。
1. 一级预防中危险分层的方法
SCD大部分由致命性室性心律失常(VF或VT)所致。缺血心肌或心梗后所形成的瘢痕、心脏重构和心衰导致的心肌细胞离子通道和细胞间电传导特性的改变构成了这类严重心律失常的基质。根据患者SCD风险的高
低选择不同的预防策略，这对于SCD的预防具有十分重要的意义。
对缺血性心脏病，目前用于SCD危险分层的方法和指标有如下4类： ①检测存在室性心律失常解剖学基质的方法；②心室电生理特性改变的指标；③自主神经系统功能异常的指标；④其他方法和指标(表1)。
⑴ 检测室性心律失常解剖学基质的方法
⑵ 电生理特性和自主神经功能状态改变的指标
⑶ 用于危险分层的其他方法
⑷ 左心室射血分数是目前广泛采用的最重要的危险分层指标
2. 植入型心律转复除颤器（ICD）在一级预防中的重要性
基于这些临床试验所提供的证据，目前对缺血性心脏病患者，如果心功能Ⅱ或Ⅲ级、LVEF≤35％或者心功能Ⅰ级、LVEF≤30％，均属于指南推荐的ICD植入的Ⅰ类适应证。只要LVEF显著降低，不管是否接受过血运重建治疗，ICD对于SCD的预防同样具有重要的意义。
(三)植入型心律转复除颤器临床应用现状
在我国将ICD用于SCD的预防与国外有很大差距,冠心病患者PCI术后SCD的预防仍未得到应有的重视。
二、血运重建后心脏性猝死的风险
（一）直接经皮冠状动脉介入治疗后心脏性猝死的风险
1. 直接经皮冠状动脉介入治疗能降低室性心律失常的风险
2. 直接经皮冠状动脉介入治疗能逆转左心室重构
3. 心肌梗死后心力衰竭是心脏性猝死的高危因素
4. 直接经皮冠状动脉介入治疗后心脏性猝死是死亡的主要方式
（二）慢性稳定型缺血性心脏病血运重建后心脏性猝死的风险
血运重建后，在患者的长期管理中，随着时间的推移，应更加注意对SCD的预防。
三、急性心肌梗死后心脏性猝死的预防
在AMI后早期，对预防SCD来说，血运重建，预防和治疗心肌缺血进展和再梗死及机械并发症，控制心衰、改善左心室功能最为重要。而在AMI患者的长期管理中，在血运重建和根据指南的二级预防治疗基础上，对SCD高风险的患者，ICD可以有效降低AMI后LVEF≤35％的患者在2年时的病死率，具有十分重要的意义。
（一）急性期(<48h)血运重建后心脏性猝死的预防
在AMI血运重建后如果出现了多形性VT或VF，SCD的风险明显增高。在这种情况下，首先应考虑心肌缺血进展、再梗死或支架内急性血栓形 成的可能。如果不能排除这种可能，应立即行冠状动脉造影。这种恶性室性心律失常也常见于合并心源性休克和严重心衰的患者。为预防血运重建后早期(<48h)的SCD，可采取以下措施 (图1)。⑴血运重建后应常规作超声心动图检查，了解左心功能状态及是否合并机械并发症，并作相应处理(Ⅰ类推荐?C级证据)；⑵若无禁忌，口服β受体阻滞剂以预防严重室性心律失常(Ⅱａ类推荐，B级证据)；⑶对反复发生的多形性VT，?静脉或口服β受体阻滞剂，以控制其发作(Ⅰ类推荐，B级证据)；⑷静脉注射胺碘酮，治疗多形性VT(Ⅰ类推荐，C级证据)；⑸对反复发生的VT/VF，如果胺碘酮和β受体阻滞剂无效或存在禁忌，可使用利多卡因(Ⅱb类推荐，C级证据)；⑹对持续性VT或VF，立即电击复律或除颤(Ⅰ类推荐，C级证据)；⑺对反复发作的VT/VF，如果有如下可能：支架内急性
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