220381--WJ-XK-001子项5
批准文号：公卫销字（ ）第 号
医疗机构申请注销登记注册书
医疗机构名称 ： (盖章)
登 记 号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（代码）
法 定 代 表 人 (章)
(主要负责人)
申请日期 ： 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
（一） 主要事项登记
医疗机构名称 地 址 所有制形式 登 记 号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码) 开户银行 开户银行帐号 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 医疗机构 申请注销 登记理由 年 月 日 （章） 上级主管 部门意见 （二） 提交文件、证件及送交公章
办 理 1、医疗机构申请注销登记注册书 □ 2、经办人身份证验原件交复印件 □ 注 销 3、法人代表授权书 □ 登 记4、医疗机构执业许可证正副本原件 □ 提 交 文 件 5、医疗机构公章 □ 6、医疗机构法定代表人章 □ 证 件 登记号: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 医 疗 印模： 机 构 送件人签字： 收件人签字： 送 交 年 月 日 许 可 证 副 本 公 章 情 况 备 注 （三）受理、审查、核准注销登记
受理通知书编号： 受人意 理员见 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 审人意查员见签字： 年 月 日 主审人 意 见 签字： 年 月 日 主管领 导意见 签字： 年 月 日 局核长批（四） 归档和公告情况
档案管理人员签字： 年 月 日 文件、证 件、资料 归档情况 注销医疗 机构公告 刊登情况 销毁执行人： ， 公 章 销毁日期： 年 月 日 销 毁 情 况 备 注 法人代表授权书
致：公主岭市卫生和计划生育局：
本人 （法人姓名）系 （医疗机构）的法人。现授权本机构的 （代理人姓名）为我单位的委托代理人，前往贵局办理 （医疗机构）的注销相关手续。
代理人无转委托权，特此委托。 代理人姓名： 代理人身份证号： 法人代表姓名： 法人身份证号： 法人签字：
医疗机构名称： （章） 授权日期：
附：法人和委托代理人身份证复印件。
医疗机构申请注销登记申请书
