医师资格认定申请审核表
姓 名： 申请级别： □助理执业医师 □执业医师 申请类别： □临床 □中医 □口腔 □公共卫生 执业机构：
河南省卫生和计划生育委员会制
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需提交材料清单
1.《医师资格认定申请审核表》一式2份； 2.近期2寸彩色免冠正面半身照片3张； 3.身份证原件及复印件； 4.留学回国人员证明原件； 5.毕业证书原件及复印件；
6.医学专业技术资格证书原件及复印件；
7.专业技术资格任职文件复印件（需存放部门验证盖章），或者《专业技术资格评审表》原件及复印件。
注：以上第5、6、7条要求提供的“毕业证书”、“专业技术职务任职资格”，获得时间均须为1998年6月26日之前。
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基 本 情 况 姓名 出生 年月 参加工 作时间 学 历 性别 籍贯 民族 出生 地点 身份证号码 联系电话 传真 现从事 主要职业 学位 执业机构名称 登记号（机构代码） 通讯地址 邮政编码 现任专业技术职务及 任职时间、聘任单位 现有专业技术职务任职资格及取得时间、审批机关 何时何地受何种处分 本人档案存放单位、地址及邮政编码 3
学 习 简 历 起止 年月 学校及系、专业 肄 毕 业 学历 学位 结 证明人 4
工 作 经 历 起止年月 单 位 技术 职务 从事何专业 技术工作 证明人
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医师资格认定申请审核表
