妇产科病历书写存在的问题及对策

妇产科病历书写存在的问题及对策

黄艳萍

【期刊名称】《中国社区医师（医学专业）》 【年(卷),期】2011(013)004

【摘要】目的:探讨妇产科病历中存在的主要问题,分析原因,制定对策.方法:回顾妇产科住院病历,从入院记录、首次病程记录、病程记录、上级医师查房记录、术前小结、手术记录、抢救记录、各种疾病病情告知书等记录中分析.结果:存在问题:入院记录中病史信息不全,对疾病发展变化描述欠清楚;首次病程记录诊断依据及鉴别诊断漏重要阳性体征及实验室检查,诊疗计划不具体;日常病程记录对病情变化及改变治疗未及时记录,缺乏记录的连续性;上级医师查房记录分析过浅,未及时签名;术前小结及手术记录描述欠详细;病情告知及手术同意书告知不注意个体化,千篇一律;首页空项等问题.结论:妇产科医务人员在临床诊疗活动过程中,除了需要大量的实际操作和手术外,仍然应严格按照<病历书写规范>要求规范记录临床活动整个过程,记自己所做的.科室质控员与院质控管理员应该将检查重点转移至运行病历质量检查上来. 【总页数】2页(220-221)

【关键词】妇产科;病历书写;问题;对策 【作者】黄艳萍

【作者单位】518133,广东深圳市宝安区妇幼保健院 【正文语种】中文 【中图分类】 【相关文献】

1.妇产科病历书写存在的问题及对策 [J], 黄艳萍 2.妇产科护理病历书写存在的问题及对策 [J], 郭玉萍

3.妇产科住院医师规范化培训中病历书写培训的实践与思考妇产科住院医师规范化培训中病历书写培训的实践与思考 [J], 金影; 郝增平 4.护理病历书写存在的问题与对策 [J], 林晓红 5.实习生病历书写存在的问题与对策 [J], 喻平; 龙军

以上内容为文献基本信息，获取文献全文请下载