附表6
批准文号 字( )第 号
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称 北京××诊所 (章) 登 记 号１１０１０３０４４１１
（医疗机构代码）
法 定 代 表 人 张三 (章)
(主要负责人)
申请日期 ２００７ 年 １ 月 １ 日
中华人民共和国卫生部制
附表6-1
（一）申请变更登记事项 项 目 名 称 地 址 法定代表人 (主要负责人) 所有制形式 服 务 对 象 服 务 方 式 全民 社会 门诊 原核准登记事项 北京××诊所 申请变更登记事项 北京市珠市口东大街10 －1号 张三 李四 合计： ６０ 注 册 资 金 （资 本） 固定 ４０ 资金 流定 ２０ 资金 合计：固定 资金 流定 资金 诊疗科目 床位(牙椅) 备注 内科、外科、中医科 ０ 附表6-2 （二）提交文件、证件及上级主管部门意见
1. 《医疗机构申请变更登记注册书》 2. 《医疗机构执业许可证》副本 3. 变更申请书 4、拟设法定代表人个人资质证明和任命材料（原件及复印件） 5、变更法定代表人需提交不改变设置主体的相关证明文件 6、医疗机构法定代表人任职证明 7、医疗机构法定代表人签字表 8、变更项目其他相应材料 原法定代表人退休，申请变更法人 申请变更登记提交文件、证件 法定代表人 申请变更（主要负责人）签字： 张三 2007年 1 月1 日 登记理由 医疗机构地址：北京市珠市口东大街10－1号 邮编：100050 联系人： 张三 电话： 年 月 日 （章） 上级主管部门签署意见 附表6-3-1 （三）受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理通知编号： 签字： 年 月 日 受 理 人 员 意 见 审查 （调查、 核实） 人员 意见 签字： 年 月 日 附表6-3-2 （核准变更登记事项） 登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称 地 址 法定代表人(主要负责人) 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金（资本） 诊疗科目 床位(牙椅) 备注: 主审人 意 见 主管领 导意见 局 长 核 批 附表6-4 签字: 年 月 日 签字: 年 月 日 签字: 年 月 日 （四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 登 记 号 核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电 话 发证人签字 登记文件、 证件、资料 归档情况 发证日期 档案管理人员签字: 年 月 日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录入签字: 年 月 日 备 注
医疗机构申请变更登记注册书范本
