心律失常-2
引言
今天我们将讲解房颤，阵发性室上性心动过速和预激综合征，这一部分内容也是考试的重中 之重，每年都有试题出现，尤其是房颤，需认真掌握。
考纲要求
掌握期前收缩、阵发性心动过速、扑动、颤动、房室传导阻滞及预激综合征的病因、临床表 现、诊断（包括心电图诊断）和治疗（包括电复律、射频消融及人工起搏器的临床应用）
真题解析
2018
下列关于持续性心房颤动患者应用华法林抗凝治疗的说法，正确的是 A 80 岁以上患者禁用
B 心房内径正常者可暂时不用 C 一旦并发心力衰竭应及时减量 D 需长期持续应用 答案：D
解析：房颤患者发生栓塞可能性大，如合并瓣膜病需华法林抗凝，如无瓣膜病，需采用 CHADS2 评分，该评分从心衰，高血压，年龄≥75 岁，糖尿病和血栓栓塞病史进行评分，其中前 4 项为 1 分，最后一项为 2 分 。对 CHADS2≥2 分患者，需口服华法林，使 INR 维持在 2-3.CHADS2=1 患者可考虑用华法林或阿司匹林。CHADS2=0 患者可不需要抗凝。本题 80 岁以上 CHADS2=1 分，可考虑用华法林或阿司匹林，心房内径正常与否不是 CHADS2 评分指标，是否使用需根 据患者其他情况，并发心衰 CHADS2=1，需根据患者情况考虑使用，而不是减量。 2018
请判读下列心电图并作出诊断
A 窦性心动过速
B 阵发性室上性心动过速 C 心房扑动 D 心房颤动 答案：B
解析: 对诸如此类试题的判读先找 P 波，如找到 P 波，窦性，小三大五窦速缓；若为提前出 线的单个 P 波为房早，若连续多个提前出现的 P 波则为房速；此外若 QRS 波正常，看 t 波与 下一个 QRS 之间的关系，若之间有上抬，类似锯齿状为房扑，若没抬起来，之间平，且心 率非常快考虑阵发性室上速，若类似小的颤动波，考虑房颤。因此本题选阵发性室上速。
考点解析：
7. 房颤（重点） （1）病因（2005）：可见于正常人，可在情绪激动，手术后，运动或大量饮酒时发生 房颤常发生于原有心血管疾病者，常见于风湿性心脏病，冠心病，高血压心脏病，感染性心 内膜炎等；心血管系统外最多见的为甲亢。
房颤发生在无心脏病变的中青年称孤立性房颤；老年房颤患者中部分是心动过缓-心动过速 综合征的心动过速期表现。 （2）分类（2010） 名称 临床特点 首诊房颤 阵发性房颤 持续性房颤 长期持续性房颤 永久性房颤
首次确诊（首次发作或首次发现）
持续时间≤7 天（常≤48h），能自行终止 持续时间＞7 天，非自限性 持续时间≥1 年，患者有转复愿望
持续时间＞1 年，不能终止或终止后又复发，无转复愿望
（3）临床表现（1994,2001，2004）
症状与心室率有关，大于 150 次/分，可有心绞痛与心衰；房颤时心排血量比窦性心律降低 ≥25%；房颤栓子躲在左心耳；三大体征：S1 强弱不等，心律绝对不规则，脉搏短绌（心室 搏动弱未能开启主动脉瓣，或因动脉血压波小，未能传导至外周静脉）。一旦患者心室率慢 而规则，提示可能出现完全房室传导阻滞。
（4）ECG：P 波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态振幅变化不定，称 f 波；心室率 极不规则；QRS 通常正常。
（5）治疗：（1995,2009,2013,2015,2017,2018） A. 抗凝治疗：
1. 合并瓣膜疾病，华法林抗凝
2. 非瓣膜疾病，采用 CHADS2 评分；该评分根据近期是否心衰，高血压，年龄≥75，糖 尿病和血栓栓塞病史（前 4 项 1 分，第 5 项 2 分）。若 CHADS2≥2，华法林抗凝，控制 INR 在 2.0-3.0；若 CHADS2=1，可考虑华法林或阿司匹林；若为 0，无需抗凝。
3. 房颤持续时间≤24h，复律前无需抗凝；＞24h 复律前华法林抗凝 3 周，心律转复后继 续治疗 3-4 周。 B. 转复并维持窦律：
1. 药物：IA（奎尼丁，普鲁卡因胺），IC（普罗帕酮），III（胺碘酮最常用） 2. 电复律：药物复律无效或有休克症状 3. 导管消融：二线，不推荐首选
C. 控制心室率：β受体拮抗剂，CCB，洋地黄；对无器质性心脏病患者，目标控制心室率 ＜110 次/分。
8. 阵发性室上性心动过速
临床表现：突发突止，S1 强度恒定，心律绝对规则。 ECG（1999，2018）：心率 150-250 次/分，节律规则，QRS 波正常（差异性传导除外），逆行 P（II，III，aVF）
治疗：（1988，1997）
（1）刺激迷走神经：按摩单侧颈动脉窦，Valsalva（深吸气屏气再用力呼气），诱导恶心， 面部浸入冰水。
（2）药物首选腺苷，若无效，改静脉维拉帕米或地尔硫卓；对有心功能不全者首选洋地黄， 此外β受体拮抗剂（艾司洛尔）排除禁忌症可用。还可用普罗帕酮，休克等情况用电复律同 前。
（3）导管消融优先考虑应用预防复发。 9. 预激综合征（WPW 综合征）
因房室旁路存在，心房冲动避开房室延搁，提前激动心室的一部分或全体。 ECG：PR 间期＜0.12 秒，QRS 波起始粗钝（delta 波 ），ST-T 波呈继发性改变，与 QRS 波主波 方向相反（根据心前区 QRS 波主波方向，若向上称 A 型，若向下称 B 型） 治疗：（1991，1999，2000，2018）
伴正向房室折返性心动过速，如迷走神经刺激无效，首选腺苷或维拉帕米，也可用普罗帕酮。 预激综合征伴房颤者，药物选择延长房室旁路不应期的药物，如普鲁卡因胺，普罗帕酮或胺 碘酮（胺碘酮更常用，对心衰等患者禁用 IA，IC 类），休克者电复律，静脉用利多卡因或维 拉帕米会加速预激合并房颤患者心室率。
导管消融为根治预激综合征、室上性心动过速发作列为首选。
[医学考研]内科学：心律失常2
