香港安安国际教育基金会
填写指引
请于最能反映儿童行为表现频率的方格上填上“√”
请回答所有题目,如果你无法做出选择，例如：你没有察觉此种行为或该项目并不适当的描述儿童的情况，请填上“×” 在每段分题下，可写上其他评语
请安照以下的评分方法做出选择： 总是 常常 有时 很少 从不
1 2 3 4 5 100% 的时间作出此等行为反应 75% 的时间作出此等行为反应 50% 的时间作出此等行为反应 25% 的时间作出此等行为反应 0% 的时间作出此等行为反应 感觉处理
A 听觉处理 总常有很少 4 从不 5 是 常 时 1 2 3 www.ananedu.cn E-mail:ananedu@sohu.com
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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 对突然而来或嘈吵声有负面反应（例如：听到吸尘机声、狗吠声、风筒声时会哭泣或躲藏起来） 用手掩耳逃避声音 在收音机播放的情况下完成工作有困难 在杂声影响下，会分心或不容易集中工作 在有背景声音的情况下不能集中（例如：风扇或雪柜摩打声） 对于你所说的好像听不到（例如：未能适当地回应你的说话、好像忽略你的存在） 叫他的名字时没有反应，但儿童的听觉是正常的 喜欢不寻常的响声/为追求某些响声而刻意制造噪音 分题总分数
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B.视觉处理
总常有很少 从不 是 常 时 1 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16小心及十分留神的注视物件或人（例如：定神凝视） 靠遮掩或斜视以减低光线的刺激 不容易适应强光，当其他人已适应下来时，儿童仍表现困扰 玩砌圈游戏有困难（与同龄的儿童比较） 在混乱的环境中寻找物件会显的挫败（凌乱的柜桶） 在黑暗的环境中表示愉快 较喜爱出身于黑暗的环境中 逃避强光或表示不适（例如：乘车时逃避窗外的阳光） 2 3 4 5 www.ananedu.cn E-mail:ananedu@sohu.com
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. 17. 在混杂的环境中寻找物件会有困难（例如：在混乱的房间中找鞋、在混乱柜内找玩具） 分题总分数
C. 前庭感统处理 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24
前脚离地时会变得恐慌焦虑或苦恼无助（例如：坐在秋千上或 被突然抱起至半空时） 不喜欢头部倒置的活动（例如：翻跟头、晚低身洗头） 逃避游乐场设施或移动的玩具（例如：秋千、陀螺） 不喜欢乘车 弯腰或斜靠着时头人笔直（例如：活动时姿势僵硬） 靠着台面或洗脸盆向前倾时会像跌或觉晕眩 喜欢不断运动以致影响生活常规（例如：不能安坐、烦躁不安） www.ananedu.cn E-mail:ananedu@sohu.com
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. 25. 26. 27. 28. 分题总分数 触觉处理
总常有很少 4 从不 5 坐在台上、椅上或地上会摇晃身体 不经意的摇晃身体（例如：一边看电视一边摇晃） 要求不同类型的大动作活动（例如：成人抱着转、玩陀螺、游 乐场设施、移动玩具） 经常自转或快速转动（例如：喜欢眩晕感觉） 是 常 时 1 2 29. 30. 避免弄脏（例如：用浆糊、胶水、胶纸、玩沙、手指书） 梳洗时头的苦恼（例如：剪头发、洗脸、剪指甲时会反抗或大哭） 31. 32.
3 天气暖时仍喜欢穿长袖衫，或天气冷时仍穿短袖衫 刷牙或见牙医师表现十分不适（例如：会大哭或反抗） www.ananedu.cn E-mail:ananedu@sohu.com
感觉统合评估表
