执业医师注册健康体检表
体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
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姓 名 工作单位 出 生 地 既往病史 家 族 史 甲状腺 淋 巴 外 肛 门 泌尿生科 殖器 其 它 性 别 出生日期 小二寸免冠近 民 族 照 体检单位骑缝章 脊柱 四肢 关节 医师签字： 血 压 神经及精神 肺及呼吸道 内 心脏及血管 科 肝 腹 部 器 官 其 它 胸部X线透视 心 电 图 转 氨 酶 五 眼 视右 医师签字： 脾 医师签字： 医师签字： 乙肝表面抗原 矫右 2 / 4下载文档可编辑
化验员签字： 其医师签字： 官 科 力 左 正视力 左 它眼疾 听右 耳 力 左 鼻及鼻窦疾病 咽 喉 其 它 耳 疾 （以下部分请在符合的项目上用“√”表示） 结果：1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病 （如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示） 1．心血管病 6．结核病 主 2．脑血管病 7．糖尿病 检 3．慢性呼吸系统病 8．神经或精神疾病 结 4．慢性消化系统病 9．其它慢性病（具体）： 果 5．慢性肾炎 体检医院盖章 主检医师签字： 填写日期： 年 月 日 3 / 4下载文档可编辑 注 注册机关盖章 填报日期： 年 月 册日 机 关意见 注： 1、体检医院为二级以上医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上。 4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。 5、此表用A4纸双面印制。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
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2024执业医师注册健康体检表(全国)
