深圳市培训机构师生员工健康信息申报卡
(模板)
基本信息： 姓 名： 性别： 年龄： 所在学校： 部门/班级： 家庭住址：
联系电话：
健康情况 序号 1 2 指标 申报人仍在湖北或境外（含港澳台地区，下同）。 申报人近14天内有境外旅居史，未按照有关规定落实防控措施。 申报人近14天内从湖北省返深，未持有湖北省健康绿码或健康证3 明，未完成规定隔离期限。 申报人4月8日及以后从湖北省（武汉以外）返深，所持健康码为绿码，未按要求做1次核酸检测或居家（或在校内）健康观察未满14天；4月8日及以后从武汉返深，无当地7天内核酸检测阴性报4 告，且抵深后没有按要求补做（返深当天和7天后各做1次核酸检测）。从中、高风险地区返深，未做1次核酸检测和居家（或在校内）健康观察未满14天。 申报人近14天内接触过疫情高风险人员（包括确诊病例、疑似病5 例，无症状感染者等）。 6 7 8 申报人正在实施集中或居家隔离医学观察。 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 具体情况 是□ 否□ 是□ 否□ 申报人有发热、干咳、气促等呼吸道症状且未到医院发热门诊就诊。 是□ 否□ 申报人为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者或密切接触者，正接受治疗或医学观察。 申报人共同生活的家庭成员近14天内有境外旅居史，未按照有关规定落实防控措施。 申报人共同生活的家庭成员有发热、干咳、气促等症状，且未到医院发热门诊就诊。 是□ 否□ 9 是□ 否□ 10 是□ 否□ 申报说明
1. 本卡在复课前两天进行申报，机构审核后确定参训名单。
2..以上健康情况，若所有指标均为“否”，即符合返校条件。若不符合，则需在员工或家长指导下，根据疫情防控要求符合条件后再行申报。
3. 不符合复课要求的，由机构相关负责人反馈给家长，并做好登记、上报和追踪。
申报承诺
以上信息均如实填写，如有隐瞒，愿意承担一切后果，特此承诺！ 申报人： 申报人监护人：
深圳市培训机构师生员工健康信息申报卡及申报说明
