深圳市培训机构师生员工健康信息申报卡
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基本信息: 姓 名: 性别: 年龄: 所在学校: 部门/班级: 家庭住址:
联系电话:
健康情况 序号 1 2 指标 申报人仍在湖北或境外(含港澳台地区,下同)。 申报人近14天内有境外旅居史,未按照有关规定落实防控措施。 申报人近14天内从湖北省返深,未持有湖北省健康绿码或健康证3 明,未完成规定隔离期限。 申报人4月8日及以后从湖北省(武汉以外)返深,所持健康码为绿码,未按要求做1次核酸检测或居家(或在校内)健康观察未满14天;4月8日及以后从武汉返深,无当地7天内核酸检测阴性报4 告,且抵深后没有按要求补做(返深当天和7天后各做1次核酸检测)。从中、高风险地区返深,未做1次核酸检测和居家(或在校内)健康观察未满14天。 申报人近14天内接触过疫情高风险人员(包括确诊病例、疑似病5 例,无症状感染者等)。 6 7 8 申报人正在实施集中或居家隔离医学观察。 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 具体情况 是□ 否□ 是□ 否□ 申报人有发热、干咳、气促等呼吸道症状且未到医院发热门诊就诊。 是□ 否□ 申报人为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者或密切接触者,正接受治疗或医学观察。 申报人共同生活的家庭成员近14天内有境外旅居史,未按照有关规定落实防控措施。 申报人共同生活的家庭成员有发热、干咳、气促等症状,且未到医院发热门诊就诊。 是□ 否□ 9 是□ 否□ 10 是□ 否□ 申报说明
1. 本卡在复课前两天进行申报,机构审核后确定参训名单。
2..以上健康情况,若所有指标均为“否”,即符合返校条件。若不符合,则需在员工或家长指导下,根据疫情防控要求符合条件后再行申报。
3. 不符合复课要求的,由机构相关负责人反馈给家长,并做好登记、上报和追踪。
申报承诺
以上信息均如实填写,如有隐瞒,愿意承担一切后果,特此承诺! 申报人: 申报人监护人:
深圳市培训机构师生员工健康信息申报卡及申报说明
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