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天 山 口 中 心 总 校
关爱留守儿童健康成长
档 案
留守儿童： 班 级： 班 主 任： 帮 扶 老 师：
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留守儿童联系卡
出生 性别 班级 年月 住址 关系 家庭成员 父亲 母亲 现监护人 帮扶教师 家庭情况（如经济、 周边环境等） 关系 职 务 现 居 住 地 所教学科 语文 年 级 联系 联系 工作性质 现工作（务工）地址 联系 在校学习、行为、交友 等情况 .
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留守儿童帮扶记录表
为了充分了解本镇留守儿童健康成长情况，发现留守儿童在成长过程中所存在的问题，并进一步跟踪，解决这些问题，特制定本档案。
日 期 容 9月 10月 11月 12月 .
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留守儿童心理辅导记录表
为了充分了解本镇留守儿童健康成长情况，发现留守儿童在成长过程中所存在的问题，并进一步跟踪，解决这些问题，特制定本档案。
日 期 容 9月 10月 。 11月 12月 .
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留守儿童学期评定表
学 习 成 绩
语文 期中 数学 英语 美术 音乐 科学 思品 体育 综合成绩 语文 期末 数学 英语 美术 音乐 科学 思品 体育 综合成绩 竞赛获奖等情况 帮扶整体成效、主要存在问题、今后帮扶努力方向
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留守儿童成长档案
