跗骨窦切口治疗SanderII、III型跟骨骨折效果观察
施晓健，陈晔
【摘 要】［摘要］目的：探讨跗骨窦切口内固定治疗跟骨粉碎移位骨折的效果。方法：24例（26足）跟骨粉碎移位骨折，按Sanders分型II型16足，III型10足，采用跗骨窦间隙切口行锁定钛板螺钉内固定，恢复跟骨的长度、宽度、高度、Bohler角和Gissane角。结果：跟踪随访6～48个月，术后患足功能恢复情况采用Maryland足功能评分标准评价，优16足，良10足，无1例发生软组织并发症。结论：跗骨窦切口入路软组织损伤小，术中后关节面显露满意，临床疗效良好，是SanderII、III型跟骨移位骨折有效的治疗方法。 【期刊名称】交通医学 【年(卷),期】2016(030)005 【总页数】2
【关键词】［关键词］跟骨骨折；跗骨窦切口；手术入路
跟骨骨折是临床常见病,发病率占全身骨折的1%～2%。因跟骨具有6个面，4个关节面,骨质均为松质骨，复位不易，固定难度大，若治疗不当常常遗留跟骨畸形以及跟距关节创伤性炎等后遗症，以致影响患足的正常活动行走。常规跟骨骨折手术入路采用外侧L形扩大切口，手术创伤和软组织干扰较大，甚至可能导致局部皮瓣坏死，有报道跟骨扩大L形切口的软组织并发症5%～20%［1-2］。经跗骨窦切口可以满意复位跟距关节面骨折，且对软组织干扰较小。我科2013年1月—2016年1月对24例（26足）跟骨移位粉碎骨折采用微创跗骨窦小切口复位，予锁定钛板螺钉或结合经皮置入数枚空心螺钉内固定治疗，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料24例（26足）跟骨粉碎移位骨折患者中男性20例，女性4例，年龄24～55岁，平均33.6岁。均为高处坠落伤，合并脊柱骨折5例。术前进行跟骨侧轴位X线摄片及CT扫描，对跟骨骨折进行Sanders分型［3］：II型16足，III型10足，均为闭合性骨折。当局部肿胀消退，皮肤出现皱纹征后接受手术治疗，伤后手术时间3～5d，平均3.5d。
1.2 手术方法患者取健侧卧位，常规驱血后气囊止血带。从外踝下1cm至第4跖骨基底连线，长2～3cm，切开皮肤、皮下组织，显露并保护好切口后方自踝尖向足背外侧通过的腓肠神经。将腓骨长短肌腱牵向跖侧，将趾短伸肌牵向背侧，如趾短伸肌腱附着点影响暴露，可予切断。显露跗骨窦，清理软组织，往内翻跟骨，即可显露后关节面。用大髌钳向下牵引跟骨，一边牵引一边用骨凿翻开外侧骨质向上顶后关节面，对其进行复位。C形臂X线透视观察后关节面、Bohler角及Gissane角，满意后用克氏针临时固定。予骨刀压平跟骨外侧,并手法纠正跟骨内翻，再次C形臂X线透视跟骨侧位及轴位，位置满意后将钢板插入切口内。同时选用另一块相同钢板，放在跟骨外侧作为导引，依次切小口打入螺钉固定，必要时增加后方经皮置入空心螺钉固定。术后6周开始适度功能锻炼，开始扶拐行走，锻炼足踝关节功能，直至脱拐完全负重。
1.3 疗效评分标准足部功能采用美国矫形外科协会Maryland足部评分系统，优：90～100分，无疼痛并可以正常行走；良：75～89分，基本行走功能正常，有轻微的行走痛；可：50～74分，遗留有明显的跟骨畸形，有明显行走疼痛，不能长时间行走或参加体力劳动。
2 结果
本组患者均获有效随访，随访时间6～48个月。按Maryland评分系统评价，优16足，良10足。24例患者足弓恢复正常，均恢复正常行走，无1例发生软组织并发症。
3 讨论
L形根骨扩大切口是既往治疗跟骨关节内骨折最为常用的手术入路，该入路显露广泛，能够充分直视整个跟骨外侧壁及距下关节，便于解剖复位跟骨后关节面，恢复跟骨的整体形态，并且有效固定骨折。但是该入路的主要缺点是软组织并发症常见［1-2］，轻者术后出现局部皮肤水疱，创口皮缘坏死，导致患者住院时间加长，费用增加，重者甚至导致皮瓣坏死，内固定外露，感染，骨髓炎等灾难性并发症。为减少扩大切口软组织并发症，有学者对外侧L形扩大切口进行改良，采用闭合复位或撬拨复位经皮固定治疗跟骨骨折［4］。闭合或者撬拨复位微创经皮固定的缺点是不能显露跟骨关节面，因而不能有效的复位关节面，完全依赖术中透视对关节面及骨折复位情况进行判断，容易发生关节面复位不全，导致术后创伤性跟距关节炎。虽近年来有学者使用关节镜观察跟距关节面复位，但是操作较为繁琐，对设备要求较高，学习曲线较长，不能广泛使用于各级医院。而跗骨窦切口内固定治疗跟骨骨折，可以避免跟骨L形扩大切口的软组织并发症，同时能有效暴露距下关节，结合经皮置入锁定钛板螺钉，可以达到有效的固定。本研究利用外侧跗骨微创切口切开复位及经皮内固定治疗SandersII型、III型跟骨关节内骨折24例26足，均满意恢复了跟骨宽度及高度，无1例发生软组织并发症，功能恢复良好，是一种很好的跟骨骨折手术入路。 ［参考文献］
跗骨窦切口治疗SanderII、III型跟骨骨折效果观察
