长期医嘱： 口 骨科护理常规 口 二级护理 重 □ 饮食 口 患者既往基础用药 点 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 医 □ 凝血功能 口 感染性疾病筛查 嘱 口 肝肾功能、电解质、血糖 口 胸片、心电图 口 腰椎平片、CT/MRI 口 肺功能、超声心动（根据患者 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 长期医嘱： 口 骨科护理常规 口 二级护理 □ 饮食 口 患者既往基础用药 临时医嘱： 口 请相关科室会诊 临时医嘱： 口 术前医嘱：常规准备明日在 全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行 ◎腰椎间盘切除术 ◎腰椎人工间盘置换术 □ 术前禁食水 口 抗生素皮试 □ 配血 □ 一次性导尿包 口 备皮 口 术前晚灌肠 情况选择） □ 入院宣教：介绍病房环境、设 施和设备 口 入院护理评估 口无 口有，原因： 1. 2. 口 宣教 口 观察患者病情变化 口 心理和生活护理 口无 口有，原因： 1. 2. 口 宣教、备皮等术前准备 口 提醒患者明晨禁水、禁食 口无 口有，原因： 1. 2. 医师 签名 住院第4-5天 时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第5-6天 （术后第1天） □ 上级医师查房，注意术后病情变 化 口 完成病历书写 口 注意引流量 □ 注意观察体温 口 注意神经功能变化 住院第6-7天 （术后第2天） 口 上级医师查房 口 完成常规病历书写 口 根据引流情况，明确是否拔除 引流管 □ 注意观察体温 口 注意神经功能变化 口 注意伤口情况 长期医嘱： 口 麻醉后护理常规 口 腰椎术后护理常规 □ 一 /二级护理 □ 饮食 口 留置尿管 口 抗生素 口 神经营养药物 口 脱水（根据情况） 口 消炎止痛药物 口 拔除引流，停引流记量（根据 情况） 口 停激素 临时医嘱： 口 换药 （手术日） □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程 口 上级医师查房 口 注意神经功能变化 □ 向患者及家属交代病情及术后 注意事项 长期医嘱： 口 麻醉后护理常规 长期医嘱： 口 麻醉后护理常规 口 腰椎术后护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 口 伤口引流记量 口 留置尿管 口 抗生素 口 激素 口 神经营养药物 口 脱水（根据情况） 口 消炎止痛药物 临时医嘱： □ 通便 口 镇痛 口 补液（根据情况） 口 观察患者情况 口 术后心理与生活护理 口 指导患者术后功能锻炼 口 腰椎术后护理常规 重 □ 一级护理 口 明日饮食 点 口 轴线翻身 口 伤口引流记量 医 口 留置尿管 口 抗生素 嘱 口 激素 口 神经营养药物 临时医嘱： □ 心电血压、血氧监护 口 吸氧 口 补液 口 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 口 时观察患者病情变化 口 术后心理与生活护理 口 观察患者情况 口 术后心理与生活护理 口 指导患者术后功能锻炼 口无 口有，原因： 1. 2. 口无 口有，原因： 1. 2. 口无 口有，原因： 1. 2. 签名 医师 签名 住院第7-8天 时间 （术后第3天） 口 上级医师查房 口 完成常规病历书写 □ 注意观察体温 主 要 口 注意神经功能变化 诊 疗 口 注意伤口情况 工 作 住院第7-14天 （出院前日） □ 上级医师查房，进行手术及伤口 评估，确定有无手术并发症和切 口愈合不良情况，明确是否出院 口 完成出院记录、病案首页、出院 证明书等 口 向患者交代出院后的注意事项， 如：返院复诊的时间、地点，发 生紧急住院第8-15天 （出院日） 口 患者办理出院手续，出院 长期医嘱： 口 麻醉后护理常规 重 口 腰椎术后护理常规 □ 一 /二级护理 点 □ 饮食 口 神经营养药物 医 口 脱水（根据情况） 口 消炎止痛药物 嘱 口 停抗生素 口 停尿管 临时医嘱： 口 拍摄术后腰椎平片 情况时的处理等 出院医嘱： 口 出院带药：神经营养药物、消炎 止痛药、口服抗生素 口 嘱_日后拆线换药（根据出院时 间决定） 口 一月后门诊复查 口 如有不适，随时来诊 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 口 观察患者情况 口 术后心理与生活护理 口 指导患者术后功能锻炼 口无 口有，原因： 1. 2. 口 指导患者办理出院手续 口无 口有，原因： 1. 2. 口无 口有，原因： 1. 2. 医师 签名 颈椎病临床路径
（2009年版）
一、颈椎病（脊髓型）临床路径标准住院流程 （一） 适用对象。
第一诊断为颈椎病（脊髓型）（ICD-10: M47.1 TG99.2*）
行颈前路减压植骨固定、颈后路减压植骨固定、颈前后联合入路减压植骨固 定术（ICD-9-CM-3:81.02-81.03）
（二） 诊断依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 《外科学（第一版）〉〉（北京大学医学出版社）
1. 病史：有颈脊髓压迫的临床症状。 2. 体征：出现颈脊髓压迫的阳性体征。
3. 影像学检查发现颈椎问盘组织退变及其引起的继发改变。 （三） 治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 《外科学（第一版）〉〉（北京大学医学出版社）
1. 脊髓型颈椎病。
2. 保守治疗无效时选择手术治疗。 （四） 标准住院日为7-15天。
（五） 进入路径标准。
2. 当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊 断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3. 病情需手术治疗。 (六) 术前准备3-5天。 1. 必须的检查项目： (1) 血常规、尿常规； (2) 肝肾功能、电解质、血糖； (3) 凝血功能；
(4) 感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅蠹等); (5) 胸片、心电图；
(6) 颈椎正侧伸屈位片、CT和MRI。 2. 根据患者病情可选择：
(1) 肺功能、超声心动图(老年人或既往有相关病史者); (2) 术前可能需要肌电图、诱发电位检查； (3) 有相关疾病者必要时请相应科室会诊。 (七) 选择用药。
抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》 (卫医发〔执行。
(八) 手术日为入院第4-6天。 1. 麻醉方式：局麻+强化或全麻。
2004〕285号)
骨科6个病种临床路径(修改)
