院行字【2011】20号
中南大学湘雅医院抗菌药物临床应用
管理制度（2011年版）
根据卫生部《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）文件精神，特修订《中南大学湘雅医院抗菌药物临床应用管理及考核办法》,具体内容如下：
一、抗菌药物合理使用指导原则
1. 应用抗菌药物治疗前，先留取标本送病原学检查,住院病人在抗菌药物治疗用药中细菌培养送检率应达到60%以上（特别是不明原因发热、导管相关感染、尿路感染和切口感染）；
2. Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5-2小时内(原则上应带入手术室给药)；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时；
3. 严格控制氟喹诺酮类药物的临床应用，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种、数量，氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，参照致病菌药敏试验结果或本科室细菌耐药监测结果选用该类药物。使用中
密切关注安全性问题。原则上不使用氟喹诺酮类作为Ⅰ类切口的预防用药；
4. 对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用；
5. 尽量避免皮肤黏膜局部用药，如局部感染灶难以达到有效药物浓度时，可选用临床不常用或不吸收的呋喃西林、新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银等外用药物，抗菌药物雾化吸入不宜用于预防； 6. 非感染性疾病和单纯病毒感染不得使用抗菌药物，严格控制无指征预防用药和无指征的联合用药；
7. 抗菌药物更替：一般病人观察72小时，重症病人观察24－48小时；
8. 抗菌药物疗程：一般感染的疗程待症状体征消失后3－4天，支原体、衣原体等性传播性感染及脓毒症、亚急性细菌性心内膜炎、骨髓炎等的用药时间常需3－4周以上；
9. 抗菌药物处方量：门诊处方一般以3日为原则，最多不超过7日（结核病除外）；
10. 抗菌药物实行分线管理（详见附表一：中南大学湘雅医院抗菌药
物分线表2011版）：将抗菌药物分为非限制使用（一线）、限制使用（二线）与特殊使用（三线）三类进行管理；
11. 临床医师选择抗菌药物应从以下几个方面考虑：①药物有效性：
包括血药浓度、组织浓度、细胞内浓度、MIC、MBC、PK/PD；②安全性：药物的毒副反应及人体对药物的耐受能力；③敏感性：药物对酶的稳定性、诱酶强度及本地区各类细菌对药物的敏感性及其变化；④窄谱、价廉原则：选用同疗效药物中的窄谱、价廉药物；⑤其它：如抗菌药物的后效作用、宿主免疫状态、联合应用药物之间的相互作用等；
12. 临床选用抗菌药物应根据感染部位、严重程度、致病菌种类与细
菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析
考虑：①轻度与局部感染患者：应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗（具有处方权者均可以开处方使用，医院另有规定的除外）；②严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原学结果证实只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗（主治医师及主治医师以上同意（有记录）或处方（有签名）；特殊病原体感染如MRSA、艰难梭菌、隐球菌等需使用万古霉素、两性霉素B等药物治疗时必须经科主任或专科医师会诊同意方可应用（有详细记录或签名）；③特殊使用的抗菌药物须经具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。
二、抗菌药物合理使用管理制度
1. 认真学习和严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)、《处方管理办法》（中华人民共和国卫生部令〔2007〕53号）和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）的精神和要求； 2. 严格按照《中南大学湘雅医院抗菌药物临床应用管理制度（2011年版）》、《中南大学湘雅医院抗菌药物分级管理办法（2011年版）》、《中南大学湘雅医院Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物管理办法（2011年版）》、《中南大学湘雅医院细菌耐药监测管理办法（2011年版）》等规章制度落实各项工作；
3. 成立由临床医师、临床药师、院感控制医师等专家组成的临床合理用药督导小组；医务部组织药学部、医院感染控制中心、专家督导小组、药事管理委员会、医疗质量管理委员会、病案质量管理委员会等部门的专家，负责每月定期或不定期对全院临床合理用药工作进行督导检查；
4. 每月对抗菌药物和非抗菌药物增长速度过快的前3位药品暂停3个月使用期；每月对使用以上暂停药品用量排行前10位医师，各
抽查其5份病例，并检查评估其临床用药合理性；每月抽查1000张门、急诊处方，并检查评估其临床用药合理性；
5. 依据“卫生部抗菌药物临床应用监测网”信息管理系统及其标准，每月对我院住院、门诊、急诊药品比例、抗菌药物使用率、DDD值进行考核，将以上督导检查和考核结果纳入科室（病房）绩效考核、科主任绩效考核、医务人员绩效考核；并将以上督导检查和考核结果在管理例会、医疗例会、医疗通讯上进行通报及讲评；检查发现有1份用药不合理的病历或处方，扣科室管理分1分； 6. 对不合理使用药物的医务人员在管理例会、医疗例会、医疗通讯上进行通报，如某一人1年有3次及3次以上被通报者或不合理使用药物情节严重者暂停其处方权并影响当年度的晋职、晋级、评优；
7. 引入了“诫勉谈话”制，对 “临床用药不合理”现象严重的科室（病房）负责人、医务人员，由纪检监察办实行诫勉谈话； 8. 加强对全院医务人员的医德医风教育和宣传；严格执行培训制度，对全院医务人员定期进行“临床合理用药”的知识培训,住院医师、主治医师（包括总住院、研究生、进修生、专科医师等）每年参加培训至少4-6次；副主任医师每年参加培训至少2-3次；主任医师每年参加培训至少1-2次。
中南大学湘雅医院
2011年4月
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中南大学湘雅医院抗菌药物l临床管理制度
