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肺栓塞实习病历

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住院病历

姓名:XXX 性别:男 年龄:60 婚姻:已婚 职业:退休 单位或住址:

主诉:发热、胸痛、活动后气促20余日

现病史: 患者于2017年8月6日无诱因出现间断发热,Tmax38℃,伴轻度畏寒、运动耐量下降,上一层楼后需休息,不伴寒战、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、腹痛、腹泻,自行服用抗生素、退热药后退热。8月8日起患者体温升至39℃,伴干咳,右侧第4-7肋区胸痛,钝痛,VAS 5分,咳嗽及变换体位时疼痛加重,过程中曾出现呕吐1次,呕吐物为胃内容物。就诊于东直门医院,查血常规:WBC 21.59×109/L,NEUT 84.6%;ABG:pH 7.461, pCO2 25.6mmHg, pO2 71.6mmHg, HCO3 18.4mmol/L;凝血:D-dimer 3759ug/L;心电图无明显异常。胸片:双肺纹理增多、稍模糊;双下肢深静脉超声未见明显血栓。考虑肺部感染,肺栓塞不除外,予鼻导管吸氧、头孢类抗生素静脉滴注治疗1周后胸痛逐渐缓解。8月18日于外院行CTPA:左上肺动脉分叉处、左上肺动脉尖后段、左下肺动脉及其多个分支内可见充盈缺损,局部呈低密度影;右上肺后段、中叶多个分支、下叶多个分支内均可见充盈缺损;右下肺多发团片状高密度影,其内可见气体密度影。考虑肺栓塞诊断明确,遂于8月22日就诊于我院,查抗磷脂抗体2项:β2GP1 20RU/ml、ACL(-),予克赛6000U 皮下注射q12h(8月23日至今)、序贯华法林6mg po qd(8月24日首剂)→3mg po qd(08-25至今),复查INR 1.74(8月28日)。患者今为求进一步诊治收入我院。

起病以来患者精神萎靡,饮食睡眠如常,大小便无明显改变,近1月体重下降5kg。

既往史:发现高血压20年,BPmax 160/100mmHg,2016年起口服降压零号,近半月停药,血压稳定在130/70mmHg。否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核等传染病史,否认重大手术、外伤及输血史,否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。否认长期制动。

系统回顾:

呼吸系统:否认喘息、咯血、呼吸困难史。 循环系统:否认发绀、心前区疼痛、下肢水肿史。

消化系统:否认纳差、吞咽困难、反酸、嗳气、腹痛、腹胀、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸史。

泌尿生殖系统:否认尿频尿急尿痛、腰痛、血尿、脓尿、颜面浮肿史。 血液系统:否认皮肤苍白、皮下瘀血及出血点、鼻衄、齿龈出血、淋巴结

籍贯:XX市

民族: 汉族

入院日期:2017年8月29日 记录日期:2017年8月29日 病史陈述者:本人 可靠程度:可靠

肿大、骨痛史。

内分泌及代谢系统:否认库欣面容、肥胖、多毛,否认性功能减退史。 肌肉和骨骼系统:否认关节红、肿、热、痛、活动障碍,否认肌痛、肌无力、肌肉萎缩、肥大史。

神经系统:否认情绪、性格改变,否认癫痫、意识障碍、肢体运动感觉异常、尿便出汗障碍史。

个人史:生于原籍,无外地久居史。否认疫区、疫水接触史,否认特殊化学品及放射性物质接触史。吸烟40年×15支/日,饮酒20年,每周2-3次,每次约1两白酒。

婚育史:已婚,育有1子,配偶及子女体健。

家族史:母亲患高血压、糖尿病,已去世,父亲患前列腺癌去世。否认家族中血栓栓塞性疾病史,否认家族性精神病、遗传性疾病病史。

体格检查

T:37.1℃ P:76次/分 RR:17次/分 BP:138/79mmHg SpO2:99%@RA

一般情况:老年男性,发育正常,营养良好,神志清晰,自主体位,安静面容,查体合作。

皮肤、黏膜:皮肤色泽、温度、湿度正常,未见水肿、出血点、皮疹、皮下结节或肿块,未见肝掌、蜘蛛痣,无杵状指/趾、反甲。 淋巴结:全身浅表淋巴结未及肿大。

头部及其器官:颅骨无畸形,头发浓密。眼睑无水肿、下垂,结膜无充血、苍白、出血,巩膜无黄染,角膜无云翳,虹膜无粘连;双侧瞳孔等大等圆,直接及间接对光反射灵敏。眼球各向运动不受限,未见眼球震颤。耳廓外形正常,外耳道通畅。乳突无压痛,粗测听力正常。鼻外形正常,鼻道通畅,鼻中隔无偏,副鼻窦区无压痛。口唇红润,牙龈无出血、增生,舌形态正常。悬雍垂居中,双侧扁桃体无肿大。

颈部:颈部居中,无偏斜。未及颈动脉异常搏动,颈静脉无充盈。气管居中,甲状腺不大,未闻及甲状腺血管杂音。

胸部:胸廓对称,无畸形,胸壁皮肤未见水肿、疤痕、静脉曲张,未及皮下气肿、压痛。肋间隙无增宽。双乳对称,无异常发育。

肺脏:呼吸运动对称,胸式呼吸为主。RR17次/分,节律规整。双侧胸廓扩张度对称。双肺叩诊清音,肝浊音界位于右MCL第5肋间。双肺呼吸音清,未闻及胸膜摩擦音,语音共振对称。

心脏:心前区无隆起,心尖无异常搏动。心率76次/分,律齐,心音有力。各瓣膜区未闻及病理性杂音及附加音,未闻及心包摩擦音。

周围血管:双侧颈、桡、股、足背动脉搏动对称,脉率76次/分,未扪及短绌脉、重搏脉、水冲脉、奇脉。未及毛细血管搏动征。股动脉未闻及枪击音及Duroziez双重杂音。

腹部:腹部平坦,未见腹壁静脉曲张;未见皮疹、色素沉着、疤痕、疝及包块;未见胃肠型、蠕动波;未见异常血管搏动。肠鸣音约6次/分。腹主动脉、双肾动脉、髂动脉未闻及杂音。腹部九象限叩诊鼓音。肝、肾区无叩击痛。移动性浊音(-)。腹软,无压痛、反跳痛、肌紧张。未扪及腹部肿物。肝、脾肋下未及,Murphy征(-)。麦氏点无压痛。双输尿管点无压痛。 外生殖器:未查。 直肠肛门:未查。

肌肉骨骼:脊柱生理弯曲存在,直接及间接叩痛(-),各棘突无压痛。四肢关节无红肿、压痛,活动正常。肌肉无萎缩、肥大、震颤。Lasegue征(-)。 神经系统:痛觉、触觉、关节位置觉存在。二、三头肌反射、桡反射、膝腱反射正常引出。Hoffman征、Babinski征(-)。颈项强直(-),Kernig征、Brudzinski征(-)。

辅助检查

2017-08-08 血常规:WBC 21.58×10/L, NEUT 84.6%, HGB 158g/L, PLT 194×109/L

2017-08-08 心肌酶:CKMB、Myo、cTnI(-)

2017-08-08 凝血:PT 13.4s, APTT 30.5s, INR 1.21, D-dimer 3759ug/L (0-300) 2017-08-11 肝胆胰脾双肾BUS:脂肪肝、左肾结石、左肾囊肿

2017-08-15 凝血:PT 12.4s, APTT 29.6s, INR 1.12, D-dimer 848ug/L 2017-08-23 血常规:WBC 11.14×10/L, NEUT 79.6%, HGB 144g/L, PLT 251×109/L

2017-08-23 肝肾功:ALT 33U/L, Glu 9.2mmol/L, Cr 78umol/L, K 4.3mmol/L 2017-08-23 凝血2:PT 12.4s, APTT 25.9s, INR 1.07, Fbg 4.13g/L, D-dimer 4.49mg/L

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病历摘要

XXX,男,60岁,因“胸痛、发热、活动后气促20余日”收入院。患者于2017年8月6日无诱因出现间断发热,Tmax38℃,伴轻度畏寒、运动耐量下降,上一层楼后需休息,不伴寒战、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、腹痛、腹泻,自行服用抗生素、退热药后退热。8月8日起患者体温升至39℃,伴干咳,右侧第4-7肋区胸痛,钝痛,VAS 5分,咳嗽及变换体位时疼痛加重,过程中曾出现呕吐1次,呕吐物为胃内容物。就诊于东直门医院,查血常规:WBC 21.59×109/L,NEUT 84.6%;ABG:pH 7.461, pCO2 25.6mmHg, pO2 71.6mmHg, HCO3 18.4mmol/L;凝血:D-dimer 3759ug/L;胸片:双肺纹理增多、稍模糊;双下肢深静脉超声(8月9日我院):未见明显血栓。考虑肺部感染,肺动脉栓塞不除外,予鼻导管吸氧、头孢类抗生素静脉滴注治疗1周后胸痛逐渐缓解,活动后气促消失,运动耐量恢复正常。8月18日于外院行CTPA:左上肺动脉分叉处、左上肺动脉尖后段、左下肺动脉及其多个分支内可见充盈缺损,局部呈低密度影;右上肺

后段、中叶多个分支、下叶多个分支内均可见充盈缺损;右下肺多发团片状高密度影,其内可见气体密度影。考虑肺栓塞诊断明确,建议转诊进一步查因,遂于8月22日就诊于我院,查抗磷脂抗体2项:β2GP1 20RU/ml、ACL(-),予克赛6000U 皮下注射q12h(8月23日至今)、序贯华法林6mg po qd(8月24日首剂)→3mg po qd(08-25至今),复查INR 1.74(8月28日)。患者今为求进一步诊治收入我院。起病以来患者精神萎靡,饮食睡眠如常,大小便无明显改变,近1月体重下降5kg。既往史:高血压病史。个人史:长期大量吸烟史,社交饮酒。查体:SpO2 99%@RA,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音,心、腹(-),双下肢不肿。

入院诊断: 肺动脉栓塞

社区获得性肺炎 高血压病(2级,中危) 脂肪肝 左肾结石 左肾囊肿

拟诊讨论

一、病例特点

1、中老年男性,亚急性病程;

2、临床主要表现为胸痛、发热、活动后气促; 3、既往史、个人史:高血压,长期大量吸烟史

3、查体:SpO2 99%@RA,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音,心、腹(-),双下肢不肿;

4、辅助检查:(2017年8月8日)ABG:pH 7.461, pCO2 25.6mmHg, pO2 71.6mmHg, HCO3 18.4mmol/L ;D-dimer 3759ug/L;心肌酶(-)(8月9日)双下肢深静脉超声:未见明显血栓;(8月22日)CTPA:左上肺动脉分叉处、左上肺动脉尖后段、左下肺动脉及其多个分支内可见充盈缺损,局部呈低密度影;右上肺后段、中叶多个分支、下叶多个分支内均可见充盈缺损;右下肺多发团片状高密度影,其内可见气体密度影;双侧胸腔积液,右侧为著;双侧胸膜肥厚。 二、拟诊讨论

患者中老年男性,亚急性病程,临床主要表现为发热、胸痛、活动后气促,辅助检查发现低氧血症、低碳酸血症,血浆D-dimer升高,CTPA提示双侧多发肺动脉栓塞。结合患者临床表现及辅助检查,考虑肺动脉栓塞诊断明确。

肺栓塞发病原因方面,考虑以下因素:1)手术、制动:患者否认手术、制动深静脉血栓等获得性因素存在,暂不考虑;2)肺部感染:患者起病初期有发热、干咳等情况,需考虑社区获得性肺炎继发肺栓塞可能,入院后可完善胸HRCT,筛查PCT、肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体、军团菌抗体、隐球菌抗原、G试验等感染指标;3)肿瘤:部分恶性肿瘤,特别是转移癌可诱发肺动脉栓塞,患者老年男性,需警惕肿瘤相关肺栓塞可能,入院后可完善肿瘤标志物筛查、胸腹盆CT等进一步明确;4)免疫因素:患者门诊查β2GP1稍高,入院后需进一步复查抗磷脂抗体谱,完善ANA18项、ANCA3项以明确;5)先天性因素:多种凝血、纤溶相关分子先天性异常可导致肺动脉栓塞,入院后可进一步完善相关分子、基因的筛查。

肺栓塞危险度分层方面:患者临床未出现休克、低血压表现,无右心功能不全征象,心肌损伤标志物(-),故危险分层为低危,无需溶栓治疗,可继续抗凝治疗。入院后可进一步行超声心动图评估右心功能。抗凝方面,患者已行克赛6000U皮下注射q12h×6d+华法林钠3mg po qd×3d,目前INR1.74,拟继续和华法林重叠使用,待INR2-3时保留华法林单药抗凝。 三、诊疗计划

1. 完善三大常规、凝血、ANA18项、ANCA3项、抗磷脂抗体谱2项、易栓症4项等指标、肿瘤标志物、PCT、肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体、军团菌抗体、隐球菌抗原、G试验等感染指标、。 2. 必要时完善胸部HRCT,PET-CT;

肺栓塞实习病历

住院病历姓名:XXX性别:男年龄:60婚姻:已婚职业:退休单位或住址:主诉:发热、胸痛、活动后气促20余日现病史:患者于2017年8月6日无诱因出现间断发热,Tmax38℃,伴轻度畏寒、运动耐量下降,上一层楼后需休息,不伴寒战、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、腹痛、腹泻,自行服用抗生素、退热药后退热。8月8日
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