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医院种植外科专科病历
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口腔种植专科病历使用须知
口腔种植专科病历为记录口腔种植病人详尽资料而设置,非相关科室临床工作人员不得擅自借阅取走病历。确有需要阅读或借用该病历的人员,须先经我院医务科和种植科负责人同意。
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种植专科病人个人资料登记
登记日期: 病案号: 医疗卡号: 姓 名: 性 别: 出生日期: 家庭住址: 电话: (家庭) : (办公) (移动)Email::
联系人: , 转诊记录
初诊医生:
个人资料变更
1. 新地址: 新电话: 日 期:
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2. 新地址: 新电话: 日 期:
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种植专科病人个人健康状况登记
1. 正在接受药物治疗 是 否 2. 对食物或某药物敏感 是 否 3. 受伤或者拔牙后是否流血不止 是 否 4. 常有头晕或哮喘 是 否 5. 接受过放射治疗 是 否 6. 肝脏疾病 是 否 7. 甲状腺疾病 是 否 8. 心脏病 是 否 9. 糖尿病(Ⅰ/Ⅱ) 是 否 10. 结核病 是 否 11. 传染性疾病 是 否 12. 血压不正常 是 否 13. 夜磨牙 是 否 14. 偏侧咀嚼 是 否 15. 怀孕 是 否 16. 吸烟(量:支/天) 是 否 17. 经常饮酒 是 否 药物:
其它未知情况: