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LASIK交叉柱镜法矫正混合性散光的临床观
察
【摘要】 目的 探讨准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK) 交叉柱镜法治疗混合性散光的有效性和安全性。方法 应用美国VISX公司的S4准分子激光仪对10例(13只眼)混合性散光进行LASIK治疗。随访6个月以上，观察患者手术前后的视力、屈光度、散光及散光轴的变化。结果 术后随访6个月裸眼视力≥术前矫正视力者为100％，屈光度在±1.0D以内者占92.31％，残留的散光平均为0.52D，散光矫正86.35％。结论 LASIK交叉柱镜法矫正混合性散光，预测性好，安全可靠。
【关键词】 眼；散光；角膜切削术，屈光性，准分子激光 准分子激光原位角膜磨镶术（Laser in keratomileursis, LASIK）治疗屈光不正安全、有效、预测性好，治疗复合性散光效果较好，国内外报道也很多［1,2］，但LASIK治疗混合性散光的报道不多。我们自2004年起用LASIK治疗10例（13眼）混合性散光的患者，观察6个月以上，疗效满意，结果报告如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料 混合性散光患者10例（13眼），年龄16～42岁，平均27岁，男7例9眼，女3例4眼，术前矫正视力0.6～1.2，其中≥1.0者6眼，远视混合性散光5眼，远视球镜＋(0.5～2.00)D，近视散光－(1.00～6.00)D；近视混合性散光8眼，近视球镜－(0.75～1.00)D，远视散光＋(2.5～6.00)D；患者的屈光度均稳定，排除圆锥
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角膜、眼部炎症、全身结缔组织疾病。
1.2 术前检查 包括远、近视力，TOPCOM CV-3000全自动综合验光仪医学验光，主观试镜，散瞳验光、常规眼前节、眼底、眼压、角膜厚度和角膜地形图检查，A超等检查。
1.3 手术设计 切削量依据医学验光的结果，由年龄、度数、角膜曲率、职业等因素决定，球镜加减0.25～0.75D，柱镜不变。使用VISX准分子激光仪的ART治疗模式，通过对交叉柱镜进行编程对混合性散光进行ART模式治疗，远视柱镜应作为第一次治疗编程，然后是近视柱镜。将这种治疗用近视柱镜和远视柱镜来表达：－S(球镜)/＋C（柱镜）×A（轴）（注意，此处S为近视球镜的绝对值），柱镜的大小必须大于所需要治疗的球镜的大小。将治疗转换成交叉柱镜。远视柱镜为：0球镜/＋(C-S)柱镜×A轴；近视柱镜为：0球镜/－S柱镜×（A－90°）轴。对于作为远视柱镜的第一个表面，输入0球镜/＋(C-S)柱镜×A轴。将光学区域编程为5.0mm，切除区域为9.0mm区域。对于作为近视柱镜的第二个表面，输入0球镜/-S柱镜［如果A≥90°，输入(A-90°)作为轴数据，否则输入（A+90°）］。柱镜长度应为6.5mm，宽度应为5.0mm。转换区应为0.3mm。
例如：拟矫的屈光度为：-1.00D/+3.00D×90°，在这种情况下，S＝1，C=3，a=90，将治疗的远视数据输入到远视柱镜表面登录屏幕；0球镜，（C-S）=(3-1)=+2柱镜，a＝90°轴向，光学区域为5.0mm，切削区域为9.0mm；在近视柱镜表面登录屏幕输入治疗的近视数据：0球镜，-S =-1柱镜，（a-90°）=(90°-90°)=0°轴向，长度为6.5mm，
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宽度为5.0mm。
1.4 手术方法 采用美国VISX公司的S4准分子激光仪和法国Moria2旋转式角膜板层刀，一切按LASIK手术常规进行，角膜瓣厚度130～160μm，直径一定要较大，选用9.0的负压吸引环，角膜瓣直径为9.0～9.5mm，蒂位于上方。掀瓣后根据预先手术设计进行准分子激光切削，反转角膜瓣，吸干基质床水分，用VISX STAR S4准分子激光仪行激光切削。所有病例均使用VISX STAR特有的修边程序，使切削光区直径达到8.0mm。保证切削后角膜基质厚度大于250μm并且尽量大于1/2角膜厚度。切削完毕，将角膜瓣复位，用平衡液在角膜瓣下进行冲洗。按术前所作的标记将角膜瓣良好对位。用吸水海绵将水分吸收干净，泰利必妥眼液和0.3％爱丽眼液滴眼，有孔透明眼罩和防护眼镜遮盖。术后第2天开始用0.1％氟美童滴眼，第1周每天4次，第2周每天3次，依次递减至停药。3个月内加用爱丽眼液滴眼。于术后第1周及1、3、6、12、18个月随访，检查视力、眼压、屈光度、裂隙灯检查和角膜地形图检查。
1.5 统计方法 采用SPSS 11.5统计软件包，数据用均值±标准差表示。将患者分为A、B两组，远视混合性散光为A组，近视混合性散光为B组，分别进行统计学处理。差异显著性采用方差分析。
2 结果
2.1 两组手术前后散光度变化比较 两组均较术前有明显改善，见表1。
表1 两组患者LASIK手术前后散光对比（略）
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2.2 术后一般情况 术后仅有轻微异物感，4～8h内消失，术后1天裂隙灯显微镜检查，角膜瓣透明，对位好，上皮愈合，少数角膜瓣下可见少许点状沉着物。两眼见角膜瓣下有数个细小金属异物，长期观察异物稳定，未作处理。一眼球结膜下片状出血，术后2～3周吸收；气动眼压计检查1.20～1.60kPa，在正常范围。眼底检查未见出血、渗出、视网膜裂孔。
2.3 手术前后视力和屈光度对比 术后第1天复查，裸眼视力提高，近视力明显提高，视近物较术前明显舒适。术后随访6个月以上，结果见表2。所有眼裸眼视力均较术前提高，4眼（30.77%）术后裸眼视力超过术前最佳矫正视力，9眼(69.23%)术后裸眼视力等于术前最佳矫正视力，没有术后裸眼视力比术前最佳矫正视力下降病例。12眼术后球镜屈光度在±1.00D以内者占92.31%，残余散光平均为0.52D。较术前平均下降86.35％，本组所有眼的矫正视力均未下降，患者均较满意。
表2 混合性散光治疗前后的视力、屈光度情况（略） 3 讨论
混合性散光是指人眼不用调节的情况下5m以外的平行光线经眼屈折后在眼睛的2个主经线上分别成焦于视网膜的前面和后面，即强主经线为近视性屈光状态，弱主经线呈远视性屈光状态，在临床上较少见，占规则性散光病例总数3.9％～4.1％［3］。混合性散光借助调节使弱主经线得到矫正，而强主经线呈现高度单纯近视散光，使视力更差，常出现调节性疲劳，多表现为眼痛、重影、视力不稳定、
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近距离工作困难，长时间阅读困难，另外由于经线性弱视或其他异常，视力明显减退，并难以获得好的矫正视力［4］。混合性散光以负柱镜形式表示时其球镜为正球镜；正柱镜形式表示时其球镜为负球镜，因此不能用单纯的准分子激光散光性切削软件所矫正。我们使用VISX准分子激光仪的ART治疗模式，通过对交叉柱镜进行编程对混合性散光进行ART模式治疗，达到矫治混合性散光的目的。
本组结果显示，术后无严重并发症，观察6个月以上，所有眼裸眼视力均较术前明显提高，术后裸眼视力等于或超过术前最佳矫正视力。患者术后视近舒服；阅读疲劳症状消失。
混合性散光借助调节使弱主经线得到矫正，而强主经线呈显高度单纯散光；当混合性散光两主经线基本相等时，形成一个原形朦圈，使垂直、水平两方位线条均不清晰，所以对于混合性散光的患者术前必须作严格散瞳验光，消除调节的干扰，以免被错误认为是复性散光或无散光而错误矫正。所以我们术前采用复方托吡卡胺滴眼3次，5min 1次，30min后用TOPCOM CV-3000全自动综合验光仪医学验光，可以比较准确验出散光的光度和轴向。散光度数越高，散光轴向要求越精确。散光度数在2.00D以下，轴向应精确在5度以内。散光度数在2.00～5.00D之间，轴向应精确在2～3度以内。散光度数大于5.00D，轴向应精确在1度以内。使用TOPCOM CV-3000全自动综合验光仪医学验光可以满足以上的要求。矫正的原则是根据患者的自我感觉选择最佳的柱镜，处方时可考虑“宁小勿大”，严禁过矫，特别是中老年患者尤其注意。
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LASIK手术治疗混合性散光时，激光切削直径大，轴向定位要求标准高。制作角膜瓣时，要选择9.0的负压吸引环，以便基质床直径满足激光切削的需要。轴向定位准确，术中尽量让病人放松，固定好头位、眼位。激光治疗前均使用VISX特有的头部中心线仔细摆正头位，注意患者的下额与前额是否处于同一水平，以确保散光轴向的准确无误。
在治疗高度混合性散光时，激光切削角膜基质不对称,导致角膜瓣复瓣困难，如处理不好，可形成角膜瓣的皱折。因此在复瓣时，应该尽量用冲洗针头将瓣下积液赶出，铺平角膜，然后用吸水海绵吸附出瓣下积液。根据术前所作的标记仔细对位，嘱患者不能用力挤眼，术后2h内尽量闭眼休息，少转动眼球，以免造成角膜瓣移位。
就本组有限的资料观察可知，LASIK治疗中混合性散光有术后视力恢复快、预测性佳、术后屈光度稳定性好的优点，是一种值得推荐的治疗混合性散光的手术方式。
【参考文献】
［1］ Campos M, Hertzog L, Garbus, et al. Photorefractive keratectomy for serve postkeratoplasty astig matism ［J］. Am J Ophthalmol,1992,114(3):430-436.
［2］ 王铮,陈家祺,杨斌.准分子激光角膜切削术治疗近视散光的临床分析［J］.中华眼科杂志,1997,33(3):132-135.
［3］ 李凤鸣.眼科全书［M］.北京:人民卫生出版社,1996：2558-2560，2587-2594.
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LASIK交叉柱镜法矫正混合性散光的临床观察
