（格 式）
国家农民合作社示范社申报书
报 省 份：
填报日期：2016年 日
申申报合作社（盖章）：月一、部门推荐审核意见
本单位会同同级农业、渔业、水利、林业、供销社等部门和单位，对本申报材料进行了真实性审查，并对其内容的
县级农真实性负责，并经征求发改、财政、税务、工商、银行业监业行政主管部门
盖 章
年 月 日
管等单位意见，特此推荐。
地（市）级农业行政主管部门
经复核，同意报送。
盖 章
年 月 日
本单位经征求同级农业、发改、财政、税务、海洋渔业、工商、水利、林业、银行业监管、供销社、农信
省级农社等单位意见，并经专家评审、媒体公示无异议，特此业行政推荐。主管部门
盖 章 年 月 日
二、农民合作社情况表
格式见附件5-1，填表说明见附件5-2。 三、农民合作社其他申报材料
1、农民专业合作社法人营业执照复印件； 2、组织机构代码证复印件； 3、税务登记证复印件； 4、银行开户许可证复印件； 5、产品注册商标证书复印件； 6、质量标准认证证书复印件；
7、2015年资产负债表、盈余及盈余分配表、成员权益变动
表；
8、合作社所在地县乡的农村经营管理部门或林业、供销、渔业、农垦单位出具的合作社在当地影响大、示范带动作用强，没有发展生产（质量）安全事故、环境污染、损害成员利益等不良社会影响的证明；
9、本社2015年经营情况报告（1500字以内）。 凡是复印、复制的材料均需加盖农民专业合作社公章，以确认复印件、复制件与原件一致。 四、农民用水合作组织情况表 格式见附件5-3。
五、农民用水合作组织其他申报材料 1、农民用水合作组织注册登记资料复印件；
取的措施和取得的成效（1500字以内）；
3、政府及相关部门给予的评价和表彰、荣誉等。
在民主议事、工程建设与管护、用水管理、水费计收等方面采
2、农民用水合作组织2015年工作总结，包括制度建设，
附件5-1：
1
农民合作社名称
姓名
理事长情况
程度
兼职
2
文化
社会
地址
邮编
电话（传真）
注册登记时间
3
表1 基本情况表4
5
6
总数
员数
成员
农民成
元）
等级
实有
其中：
总额（万
信用
成员出资
7
8
9
实有成员情况
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