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弋阳县人民医院第一分院等级评审工作实施方案
为进一步贯彻落实2011年省卫生厅医政工作重点,全面启动我院等级评审工作,继续深入开展“以病人为中心,以提高医疗服务为主题”的医院管理年活动,根据《医疗机构管理条例》、《江西省医院等级评审管理办法》和《上饶市一级医院评审工作实施方案》,结合我院工作实际,特制定我院等级评审实施方案。 一、目标:创建一级综合医院。 二、指导思想
以医院等级评审为契机,坚持“以病人为中心”的服务理念,加强内部管理,转变服务观念,规范医疗行为,提高医疗服务,保障医疗安全,降低医疗费用,促进医院科学化、规范化、标准化建设。通过分阶段、抓重点、层层落实任务,按期、按要求完成医院评审目标。
三、工作重点要求
(一)医院服务与管理:认真执行国家有关法律、法规和规章制度,建立健全医院各项管理制度。加强医院科学化、规范化、标准化管理,保障医院正常执业活动。加强医院医德医风建设。不断改善就医环境。强化医院财务管理,增加医疗收费合理性和透明度。尊重病人权利,为病人提供就医方便。 重点要求:
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1、严格按照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》要求,强化执业管理及人员资格准入管理。执业人员严格遵守医疗卫生各项法律、法规及规章制度。
2、建立健全院、科两级管理责任制,落实奖惩制度。医院关键性服务流程合理、适宜。平均住院日、病床使用率等医院服务效率指标符合要求。
3、医院人力资源配置合理。加强人才梯队建设,要有计划、有措施、有落实。
4、医疗管理职能部门加强质量管理、评价和监督工作。建立健全医疗质量、病案、感染、输血等组织管理及其工作制度,明确职能,履行职责。
5、健全科教管理组织制度,加强重点学科专科建设。 6、能够系统、及时、准确收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用的绩效信息。
7、财务、审计、物资管理等各项管理制度健全。严格医疗服务价格管理,严格执行国家价格政策。
8、设备实行科学管理,大型设备购置、使用、管理必须符合国家有关规定。
9、编制突发事件(包括突发公共卫生事件、灾害事故等)应急手册并组织演练,承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。加强医德医风建设,贯彻《医务人员医德规范及实施办法》。
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10、建立健全廉洁行医、依法行医措施,建立全院职工医德考核档案。
11、进一步落实医患沟通制度,定期征集患者的意见,及时、妥善处理和反馈患者投诉。
12、充分尊重和维护患者的诊疗服务知情同意权、参与权、隐私权、选择权,执行落实到位。
13、优化流程,简化环节,设立多项便民措施,缩短患者就诊等候时间。平均住院日、病床使用率等医院服务效率指标符合要求。
14、提高医技科室工作效率,缩短出具检验、检查报告的时间。 15、合理控制费用,以病施治,合理检查、合理用药、合理治疗。 16、健全完善的患者投诉处理机制。
(二)医疗质量与安全:医疗质量管理是医院管理的核心和主题,是不断完善和持续改进的过程。首先应建立健全医疗质量管理组织体系,严格执行规章制度,技术操作规范、常规和标准。加强基础质量、环节质量和终末质量管理,建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进的机制,提高医疗质量,提升医院核心竞争力。 重点要求:
1、完善医疗质量管理组织体系, 医疗质量管理组织人员结构合理,院、科两级质量管理组织分工明确,协作机制健全。
2、质量控制方案切实可行。其包括:控制目标、监测指标、工作计划、主要措施、效果评价、信息反馈及考评奖惩等。
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3、严格执行和落实各项核心制度,如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等,有效防范、控制医疗风险,及时发现医疗质量和安全隐患,及时整改。
4、执行《诊疗常规》、《技术操作规程》等规范化要求,医务人员熟练掌握基本理论知识和基本技术操作。强化医疗执业活动中的关键环节管理。如:疑难、危重病人管理;围手术期管理、输血管理、药物不良反应监测及有创操作管理。
5、健全新技术、新业务准入管理制度和应急预案、处理措施。对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价,及时发现医疗技术风险,并采取相应措施,以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。
6、建立急诊、入院、手术“绿色急救通道”,急诊服务及时、安全、便捷、有效。门诊、急诊医疗布局合理。落实首诊负责制,危重病人抢救成功率、复苏成功率、急救设施完好率等符合卫生部门规定。
7、临床科室实行院、科两级病历质量管理,加强运行病历的监控与管理,重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
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8、制定符合规定的标准化操作规程和管理制度,开展项目符合卫生部颁布的《医疗机构临床检验项目目录》,检验报告及时、规范、准确。
9、加强血液管理,完成输血质量验收达标工作。落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。
10、加强医学影像管理,完善各项规章制度、操作规程、检查诊断结果准确、及时、规范,符合上级行政部门规定的标准。
11、严格执行药品管理的相关法律法规。制定和不断修订医院基本用药目录和处方集。认真执行处方点评制度,建立临床药师制度,开展临床用药的临床药学工作。参加危重患者的救治和病案讨论,对药物治疗提出合理化建议。
12、完成手术室、供应室验收达标。加强对医院感染控制重点部门的管理,包括感染性疾病科、手术室、重症监护室、口腔科、产房、内窥镜室、消毒供应室等。强化感染管理培训,有效控制医院感染的发生。
13、完善病案质量管理组织、制度及设施,使病案管理更加科学化和标准化。按照标准完成病案达标工作。
14、加强临床护理工作,为患者提供优质的护理服务和护理专业服务。正确实施各项治疗、护理措施,提供康复和健康指导,保障患者安全,提高护理工作质量。
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