xxxx医院门诊手术知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 科室： 术前诊断： 手术名称：
手术部位： 麻醉方式： 手 术 者： 麻 醉 者： 手术相关风险：
1、麻醉意外，突发心肺脑血管意外；
2、切口感染、经久不愈、长期换药，术中术后出血等；
3、手术副损伤，即手术经过组织的损伤及相邻器官、组织的损伤所引起的相应功能障碍等；
4、手术部位皮肤坏死、皮下血肿等； 5、术后切口瘢痕形成或增大影响美观等； 6、其它不可能预知的意外情况。 术后注意事项：
1、切口术后需定期换药、拆线；
2、术后根据情况需行抗感染、止血等治疗；
若体表病灶切除术，手术切除术后需送病检，待病检结果决定是否需行进一步处理；
3、若拒绝送病检，后果自负，请在此条后签字为证， ； 4、可能出现切口出血、红肿、渗液、感染等； 5、潜在的或不可预知的意外。
病人陈述：本人已经认真阅读了以上内容，经医师以通俗的语言详细解释了该手术的风险和可能出现的并发症、副损伤及其他不良后果，经慎重考虑，同意该手术治疗，与医院共同承担该手术的风险。
患者（家属或代理人）意见：
患者（家属或代理人）签名： 关系: 日期： 年 月 日
手 术 医 师 签 名： 日期： 年 月 日
门诊手术同意书
