多发性骨髓瘤伴中枢神经系统浸润1例并文献复习

多发性骨髓瘤伴中枢神经系统浸润1例并文献复习

李陈芃,翟志敏,陶千山,张家奎,方慧子,沈元元

【摘 要】摘要：目的 探讨多发性骨髓瘤(MM)患者并发中枢神经系统(CNS)浸润的临床特点，提高对该病的认识。方法 收集1例MM伴中枢神经系统浸润患者的临床资料，并结合文献进行分析和总结。结果 65岁女性患者，1年半前行血常规、生化、免疫固定电泳、颈胸椎CT、骨髓细胞学等检查确诊为MM。予以两个疗程化疗后达完全缓解，巩固治疗两个疗程后出现复发，再次予化疗后出现头晕、视物旋转等神经系统症状，完善磁共振成像(MRI)检查示颅内占位性病变，性质不能明确。经多学科会诊考虑腰椎穿刺术有诱发脑疝的巨大风险，患者无手术禁忌，行颅内肿块切除和病理活检确认为浆细胞性肿瘤，明确诊断为MM伴中枢神经系统浸润。术后予以辅助全身化疗，疗效不佳，确诊骨髓瘤侵犯中枢4个月后死亡。结论 MM伴中枢神经系统浸润临床表现多样，对于存在高危因素并出现神经系统症状的MM患者，应警惕MM侵犯中枢神经系统的可能。

【期刊名称】安徽医药 【年(卷),期】2017(021)012 【总页数】4

【关键词】多发性骨髓瘤；中枢神经系统浸润；颅内占位

多发性骨髓瘤(MM)是一种浆细胞恶性增殖性疾病，好发于老年人，可引起骨骼破坏、贫血、肾功能不全、感染和高钙血症等一系列临床表现[1]。MM常见的神经系统并发症主要为脊髓压迫和周围神经病变，发生中枢神经系统(CNS)浸润极为少见[2]。现将近期诊治的1例MM伴CNS浸润患者资料进行回顾性

分析和总结，并结合文献进行复习，以提高临床医生对MM合并CNS浸润时的认识和诊疗水平。

1 病例资料

女性患者， 65岁，汉族，因“右肩背部疼痛，加重伴右上肢麻木”于2015年7月就诊安徽医科大学第二附属医院血液科，入院时阳性体征为颈胸交界处棘突压痛(+)，查血示白细胞减少(3.52×109 L-1)、中度贫血(75 g·L-1)，白蛋白减低(31.1 g·L-1)、球蛋白升高(105.2 g·L-1)，β2微球蛋白升高(6.06 mg·L-1)、肌酐正常(49 μmol·L-1)。血尿免疫固定电泳示免疫球蛋白G-κ(IgG-κ)单克隆条带。颈胸部三维CT示胸椎和肋骨多发骨质破坏伴部分病理性骨折及局部软组织肿块。骨髓细胞学提示幼稚浆细胞为28.7%，骨髓免疫分型提示可检测到32%表型为CD38+CD138+CD19-CD56+CD45dim的异常浆细胞，未见染色体异常。依据《中国多发性骨髓瘤诊治指南(2015年修订)》[3]诊断为MM的IgG-κ型Ⅲ期A组(ISS分期)。确诊后在支持对症治疗的基础上，开始予以VTD方案(硼替佐米每疗程总量为5.2 mg·m-2，沙利度胺100 mg 每日2次，地塞米松20 mg 第1～4天和第9～12天)化疗，患者临床症状明显好转，化疗结束1个月后复查骨穿，骨髓细胞学示幼稚浆细胞约3.9%，继续予以VTD方案化疗，后复查骨髓细胞学示幼稚浆细胞为1%，血尿免疫固定电泳为阴性，根据《中国多发性骨髓瘤诊治指南(2015年修订)》[3]评估患者原发病完全缓解。 患者右上肢麻木加重，并出现其余肢体麻木感，不伴有运动异常，考虑与使用沙利度胺、硼替佐米等药物有关，为避免患者四肢麻木进一步加重，遂将化疗方案调整为CAD方案(环磷酰胺1.2 mg 第1天，阿柔比星10 mg 第1～4天，地塞米松20 mg 第1～4天)，巩固治疗两个疗程后再次复查骨髓细胞学示幼稚

浆细胞约占5.7%，考虑MM复发，再次予以VTD方案化疗。化疗结束后半个月患者出现头晕、视物旋转伴恶心感，查体主要阳性体征为两侧季肋部压痛(+)，神经系统查体未见病理征，再次复查骨髓细胞学示幼稚浆细胞约占12.5%，临床考虑为脑梗死或脑出血可能，MM颅内浸润以及新发颅内第二肿瘤不能排除。后行磁共振成像(MRI)检查提示双侧大脑半球颅骨板障区多发占位，左侧蝶骨嵴外侧为著，邻近脑组织受压(图1)，排除脑梗死和脑出血，但颅内肿块性质不能明确，神经外科会诊后考虑腰椎穿刺术有诱发脑疝的巨大风险，且单纯依靠脑脊液检查阳性率偏低，对判断肿块性质价值不大，当时患者无开颅手术禁忌证，认真讨论后决定在全麻下行“左额颞入路颅内外沟通肿瘤切除术”，术中见肿瘤位于跨颅内外于左侧颞骨、蝶骨嵴及中颅底等部位生长，将肿块组织近全切除后送病理活检示：符合浆细胞骨髓瘤(图2)。免疫组化标记：CD20-、CD3-、PAX-5-、CD138+、CD79α+、MUM-1+、CD56+、EMA部分+、CD30-、CD10-、Bcl-6-、MPO-、CD117-、CD34-、Ki-67(70%+)。最后明确诊断为MM伴CNS浸润。

术后患者神经系统症状好转，但出现全身多发骨痛，胸腰部影像学检查示多发肋骨、胸腰椎及髂骨骨质破坏伴周围软组织影浸润，考虑原发病进展伴有多处髓外浸润，为控制病情采用VCD方案(硼替佐米1.7 mg·m-2 每周1次、地塞米松40 mg第1～4天和第9～12天、环磷酰胺1.2 g 第1天)化疗，同时将沙利度胺加量至250 mg·d-1 (早150 mg，晚100 mg)，治疗结束后患者骨痛较前有所好转，1个月后继续予以VCD方案化疗。2016年8月因咳嗽咳痰、四肢抽搐伴意识障碍入院，考虑患者原发病进一步进展，患者家属放弃治疗，出院后死亡。