2014年慢性病健康管理项目实施方案
为进一步规范我中心的慢性病防治工作，全面推进社区慢性病综合防治工作，不断完善、深化我社区人群健康档案建立和慢病工作管理，现根据《成都市城乡基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目》（2013版）服务要求，结合我市实际情况，制定本实施方案。
一、项目目标
（一）总目标：
通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。 （二）年度目标：
1、逐步建全慢性病患者信息，各团队要及时对慢病资料进行整理、更新； 2、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，并记录在门诊登记本上（达到首诊测血压100%），加强辖区慢病患者的随访管理，提高规范管理率和控制率；
3、对确诊高血压、糖尿病患者进行登记建档；
①对原发性高血压、2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行体格检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等给予健康指导，并完善慢病相关资料；
②每年进行1次较全面的健康检查，包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力、运动功能等进行粗测判断。
4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病知识宣传，制作高血压、糖尿病知识宣传单，通过知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动，提高居民的健康意识。
二、建档和健康管理目标
1、高血压：
1)高血压患者健康管理率≥50% 2)高血压规范管理率≥90%
规范要求：①档案记录（面访4次）②体检规范性（有年检表，并与电子记录一致）③电话复核一致率≥80%
3）规范管理高血压患者血压控制率≥40%（随机抽查高血压病例档案5份） 具体数据如图所示（参考2013年数据）：
基础人数 达标比率 达标人数 高血压 18岁以上 发病率 健康管理率 规范管理率 40325 31454 5193 2957 78% 18.8% 50% 90% 数≥50% 年内已管理高血压人数/年内辖区高血压总31454 5913 2957 2661 按要求管理高血压人数/年内管理高血压总数≥90%
2、糖尿病：
1)糖尿病患者健康管理率≥40% 2)患者规范管理率≥90%
规范管理，抽查5份糖尿病患者健康档案：①档案记录（至少4次面访）②体检规范性（年检表规范，并与电子记录一致）③电话复核一致率≥80%、
3）、规范管理糖尿病患者血糖控制率≥40%（随机抽查高血压病例档案5份）
具体数据如图所示（参考2013年数据）：
基础人数 达标比率 达标人数 糖尿病 18岁以上 发病率 健康管理率 规范管理率 40325 31454 3051 1220 78% 9.7% 40 % 90% 数≥40% 年内已管理糖尿病人数/年内辖区糖尿病总31454 3051 1220 1098 按要求管理糖尿病人数/年内管理糖尿病总数≥90% 3、患有慢病的低保人群: 1）低保人群建档率≥95%
三、具体实施方法
1、在住院部、中医科、门诊科室诊治的高血压及糖尿病患者，需将其病例全部建档，体检表和随访表由住院部、中医科、门诊科室医护人员负责，统一进行管理及维护，并将就诊的糖尿病和高血压患者信息填入64岁以下和65以上的体检表，由信息科进行统一汇总和筛查；
2、截止2014年6月底，每位职工通过下乡、下社区筛查至少5个/月高血压和糖尿病患者病例的任务。
3、由全科医生团队每日下沉社区进行筛查慢病病例，并由各团队安排人员实施动态管理及维护。
2014年2月26日
慢性病健康管理项目实施方案(试行)
