中国重型颅脑创伤早期康复管理专家共识

中国重型颅脑创伤早期康复管理专家共识

《中国重型颅脑创伤早期康复管理专家共识》的重点为重型颅脑创伤患者的早期康复治疗，以下主要为该专家共识中涉及的主要康复措施。 1 意识障碍的康复措施

(1)药物促醒治疗：创伤可导致神经组织的机械性损伤(原发性损伤)或缺血缺氧性损害(继发性损伤)，具有神经保护及修复作用的药物治疗有助于促醒。

(2)高压氧治疗(HBO)：对于生命体征稳定，颅内无活动性出血，无未处理的脑疝、脑室外引流，无严重肺损伤及脑脊液漏的重型颅脑创伤后意识障碍患者应早期进行高压氧治疗。

(3)电刺激促醒治疗：对于生命体征稳定，颅内无活动性出血，无严重心血管疾病伴心功能不全或心脏起搏器植入，无外伤后频发癫痫或有癫痫病史的重型颅脑创伤后意识障碍患者应早期应用电刺激促醒治疗方法。 深部脑电刺激(DBS)和脊髓电刺激(SCS)技术，具有微创、可调控的特点，对意识障碍的促醒治疗取得肯定的治疗效果。

(4)综合感觉刺激治疗：对于生命体征稳定，颅内无活动性出血患者应早期进行综合感觉刺激促醒治疗。给予患者听觉、视觉、味觉、触觉刺激及关节挤压刺激等各种感觉传入促进意识水平的改善，如选择播放患者曾经熟悉喜欢的音乐，并观察其面部表情、脉搏、呼吸等变化，从而了解患

者对音乐的反应等方法。

(5)中医药针灸治疗：通过辨证施治，施以醒脑开窍单药或组方，并配合针灸治疗，对意识障碍患者的促醒有帮助作用。

(6)对家属健康宣教：意识障碍患者的促醒治疗不仅仅是只需要临床治疗和康复干预，家庭成员的适时参与也非常重要。长期照顾者要充分了解与患者交流对于促醒的重要性，考虑到患者的感受并尊重患者的人格，同时积极向医务人员提供患者病前的兴趣、爱好等信息，从而为患者营造更适宜恢复的外部环境。 2 肺康复措施

(1)被动肺康复技术(患者昏迷/植物状态/意识不配合状态)： ①气道清洁：帮助机械通气/带气管套管的重症患者排出分泌物。通过手法、体位等途径增加吸气量和气体流速，反复几次，最后吸痰，增加气道的廓清。也可借助机器设备进行，如辅助吸痰机、振动排痰背心等。 ②球囊扩张技术：按照呼吸节奏挤压球囊和放松球囊，吸气末快速放松球囊。

③正压通气：呼气末加正压，扩张阻塞的肺泡。

④胸壁关节松动术：选择患侧在上的侧卧位，治疗师各方向被动活动患者肩胛骨。

⑤排痰训练、体位引流：根据病变部位采用不同的引流体位，使病变部位痰液向主支气管引流。胸部叩击、震颤：轻扣引流部位相应胸廓，或采用振动排痰设备。

⑥物理因子或电刺激治疗：超短波治疗，超声雾化治疗等有助于消炎、

抗痉挛及促进排痰。体外膈肌反搏：使用低频通电装置或体外膈肌反搏仪，采用脉冲波治疗。

⑦体位训练：翻身、床头摇高(从30°逐渐增至90°)、床上依靠坐位。 (2)主动肺康复训练(对意识已经清醒且有效配合训练者)：

①呼吸模式训练：腹式呼吸训练：膈肌呼吸为主，改善异常呼吸模式。暗示呼吸法，即触觉诱导腹式呼吸，适当深呼吸，减慢呼吸频率，提高通气效率。

②抗阻呼吸训练：呼气时施加阻力，适当增加气道阻力，改善呼气过程，如缩唇呼气，吹瓶呼吸或发音呼吸等。

③局部呼吸训练：肋骨扩张：治疗师双手置于肋骨上诱发肋间外肌肉的收缩和胸廓扩张。后侧底部扩张：患者坐位，身体前倾，按照上述\扩张肋骨\的方法进行。

④咳嗽训练：有效咳嗽训练：患者放松舒适体位，深而放松的吸气，接着急剧双重咳嗽。诱发咳嗽训练：手法压迫腹部协助产生较大的腹内压，强有力的咳嗽。注意防范颅内压升高导致的风险。 3 失语症的康复措施

(1)失语症的基础治疗方法按治疗目标可分为两大类：一类以改善语言功能为目的，包括：Schuell刺激法、阻断去除法、旋律治疗；另一类以改善日常生活交流能力为目的，包括交流促进法、代偿手段训练。 (2)失语症治疗的训练方式包括：个人训练、自主训练、小组训练及家庭训练。

(3)音乐疗法：有许多的音乐疗法可以用于治疗失语症。最突出的是麻

省理工学院的旋律音调疗法。这个疗法包括音乐治疗的两个主要部分：旋律音调和有节奏的敲字，最后到短语复述。

(4)失语症的强制诱导治疗：强制诱导用于失语症的治疗是基于3个原则：①短期内使用强化练习疗效优于长时间的较低频率的练习。②可迫使患者使用他通常避免的强化练习。③治疗关注于日常生活中的相关行为。很多研究证明强制诱导治疗是有效的，尚需进一步扩大样本量进行研究。 (5)经颅直流电刺激(tDCS)

此外，失语症还可以使用药物治疗和针灸治疗。 4 构音障碍的康复措施

(1)语言治疗：治疗内容包括呼吸训练、构音改善的训练、克服鼻音化的训练、克服费力音的训练、克服气息音的韵律训练。

(2)强化治疗：如Lee Silverman声音治疗(LSVT)可以提高语音，发音清晰度和语言的可理解度。

(3)生物反馈或者扩音器治疗：可以有效增加治疗强度，提高语音。 (4)手法训练：适用于重度构音障碍，治疗内容包括呼吸训练、舌训练及唇的训练。

(5)代偿措施：利用节拍器控制速度，由慢逐渐变快，患者随节拍器的节拍的发音可以明显增加言语清晰度和理解度。

(6)口部肌肉训练：口部肌肉训练可以改善发音说话的能力，强化说话的清晰度。

(7)增强和替换交流系统：严重构音障碍的患者可以从日常生活中使用增强和替换交流系统获益。

5 认知障碍的康复措施

(1)认知功能训练：主要包括注意力、记忆力和执行功能训练。常用的注意力训练方法有猜测游戏、删除作业、时间感训练、数目顺序等。具有沉浸、交互和想象特点的虚拟现实技术对注意缺失患者也有明显帮助。常用记忆训练方法有联想、背诵、记忆技巧和应用记忆辅助物等方法。 (2)高压氧治疗：重型TBI患者昏迷程度与认知障碍密切联系。高压氧对TBI患者的定向力、记忆力、计算力及近期记忆均有康复作用，其中近期记忆改善最为明显。

(3)药物治疗：临床常用的药物有以下几类：谷氨酸受体阻断剂、AChE抑制剂、GABA环型衍生物、钙拮抗剂和健脑益智类中药。

(4)非药物性神经调控：主要为便携式经颅直流电刺激(tDCS)。tDCS在认知障碍的各种类型如记忆和学习障碍、注意力障碍、空间认知障碍中均有一定疗效。

(5)计算机辅助和虚拟现实的认知训练新方法：应用计算机辅助认知训练系统使患者注意力、记忆力、视空间知觉和时序性等方面获得不同程度的改善，长期预后较好。运用虚拟现实认知训练改善TBI患者注意力优于其他方法；且对偏侧忽略的改善效果较显著；而且VR系统具有同时可以改善注意和记忆障碍的双重效果。 6 吞咽障碍的康复措施

(1)一般原则：重度颅脑损伤后吞咽障碍因认知、交流和行为障碍而更复杂。建议进行多学科团队合作，由ENT专家、呼吸治疗师、言语和语言