急性应激反应临床路径表单
适用对象：第一诊断为急性应激反应（ICD-10：F43.0）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤30天 时间 住院第1天 □ 病史采集，体格检查，精神检查 □ 开立医嘱 □ 化验检查、物理检查 □ 临床评估、风险评估、 □ 心理测查、心理治疗评估 □ 生活功能评估 □ 初步诊断和治疗方案 □ 向患者及家属交待病情、知情同意 □ 完成入院病历 长期医嘱： □ 护理常规 □ 饮食 □ 无抽搐电休克治疗 □ 药物治疗 □ 心理、康复治疗 □ 无抽电休克护理记录单 □ 护士观察量表(NOSIE) □ 症状自评量表 □ 自杀风险因素评估量表 攻击风险因素评估量表 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、便常规便潜血 □ 生化全项、电解质、甲功激素、感染性疾病筛查、 □ 血药浓度 □ 糖化血红蛋白 □ 胸片、心电图、脑电图 □ PANSS量表 □ 日常生活能力量表 □ 相关应激障碍评估表格 住院第2天 □ 上级医师查房 □ 明确诊断 □ 确定治疗方案 □ 药物副反应评估 □ 风险评估 □ 完成病程记录 □ 心理治疗具体方案确定 住院第3天 □ 上级医师查房 □ 确定诊断 □ 确定治疗方案 □ 药物副反应评估 □ 风险评估 □ 完成病程记录 □ 心理治疗具体方案确定 住院第1周 □ 临床评估 □ 药物副反应评估 □ 风险评估 □ 确认检查结果完整并录 □ 完成病程记录 □ 心理治疗具体方案确定 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 护理 □ 饮食 □ 无抽搐电休克治疗 □ 药物治疗 □ 心理、康复治疗 □ 无抽电休克护理记录单 □ 护士观察量表(NOSIE) □ TESS量表 □ 自杀风险因素评估表攻击风险因素评估表 □ 症状自评量表 临时医嘱： □ 复查异常化验 □ 对症处理药物副作用 长期医嘱： □ 护理 □ 饮食 □ 无抽搐电休克治疗 □ 药物治疗 □ 心理、康复治疗 □ 无抽电休克护理记录单 □ 护士观察量表(NOSIE) □ TESS量表 □ 自杀风险因素评估表、攻击风险因素评估表 □ 处理药物副作用 □ 症状自评量表 临时医嘱： □ 复查异常化验 □ 依据病情需要下达 长期医嘱： □ 护理常规 □ 饮食 □ 无抽搐电休克治疗 □ 药物治疗 □ 心理、康复治疗 □ 无抽电休克护理记录单 □ 护士观察量表(NOSIE) □ TESS量表 □ 自杀风险因素评估表 □ 攻击风险因素评估表 □ 处理药物副作用 □ 症状自评量表 临时医嘱： □ 复查异常化验 □ PANSS量表 □ 依据病情需要下达 □ 相关应激障碍评估表格
□ 采集护理病史 □ 护理计划制订 □ 入院宣传教育 □ 护理量表 □ 评估病情变化 □ 观察睡眠和进食情况 □ 观察患者安全和治疗情况 主要□ 观察治疗效果和药物不良反应 护理 工作 □ 修改护理计划 □ 特级护理 □ 安全检查 □ 床边查房、床旁交接班 □ 执行治疗方案 □ 保证入量 □ 清洁卫生 □ 睡眠护理 □ 心理护理 □ 护理量表 □ 评估病情变化 □ 观察睡眠和进食情况 □ 观察患者安全和治疗情况 □ 观察治疗效果和药物不良反应 □ 修改护理计划 □ 特级护理 □ 安全检查 □ 床边查房 □ 床旁交接班 □ 执行治疗方案 □ 保证入量 □ 清洁卫生 □ 睡眠护理 □ 心理护理 □ 护理量表 □ 评估病情变化 □ 观察睡眠和进食情况 □ 观察患者安全和治疗情况 □ 观察治疗效果和药物不良反应 □ 修改护理计划 □ 特级护理 □ 安全检查 □ 床边查房 □ 床旁交接班 □ 执行治疗方案 □ 保证入量 □ 清洁卫生 □ 睡眠护理 □ 心理护理 □ 参加三级医师查房 □ 诊断评估 □ 各种适合的心理治疗，如危机干预、集体、认知、支持、眼动脱敏等 □ 初始访谈 □ 参加医师查房 □ 收集患者资料 □ 各种适合的心理治□ 人格评估 疗，如危机干预、集心理 □ 应激事件和时间评估 体、认知、支持、眼治疗 □ 心理治疗评估 动脱敏等 □ 各种适合的心理治疗，如危机干预、集体、认知、支持、眼动脱敏等 □ 药物知识 □ 睡眠知识 康复 治疗 病情□无 □有， 变异原因： 记录 护士 签名 医师 签名 时间 住院第2周 □ 临床评估 □ 药物副反应评估 □ 风险评估 □ 完成病程记录 □ 心理治疗具体方案确定 □无 □有， 原因： □ 护理量表 □ 评估病情变化 □ 观察睡眠和进食情况 □ 观察患者安全和治疗情况 □ 观察治疗效果和药物不良反应 □ 修改护理计划 □ 一级护理 □ 安全检查 □ 床旁交接班 □ 执行治疗方案 □ 工娱治疗 □ 行为矫正 □ 睡眠护理 □ 心理护理 □ 健康教育 □ 阶段性评估 □ 各种适合的心理治疗，如危机干预、集体、认知、支持、眼动脱敏等 □ 工娱或特殊工娱 □ 行为矫正 □ 其他适宜的康复治疗 □无 □有， 原因： □ 森田治疗 □ 工娱或特殊工娱 □ 行为矫正 □ 其他适当的康复治疗 □无 □有， 原因： 住院第3周 □ 完善化验、心电检查 □ 临床评估 □ 药物副反应评估 □ 出院风险、生活功能评估、心理治疗后续评估 □ 药物治疗方案 □ 完成病程记录 □ 心理治疗效果总结 □ 出院告知书 住院第4周 □ 完善化验、心电检查 □ 临床评估 □ 药物副反应评估 □ 出院风险、生活功能评估、心理治疗后续评估 □ 药物治疗方案 □ 完成病程记录 □ 心理治疗效果总结 □ 出院告知书 住院第5周 □ 完善化验、心电检查 □ 临床评估 □ 药物副反应评估 □ 出院风险、生活功能评估、心理治疗后续评估 □ 药物治疗方案 □ 完成病程记录 □ 心理治疗效果总结 □ 出院告知书 主要 诊疗 工作
重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 护理 □ 饮食 □ 无抽搐电休克治疗 □ 药物治疗 □ 心理、康复治疗 □ 无抽电休克护理记录单 □ 护士观察量表(NOSIE) □ TESS量表 □ 自杀风险因素评估表、攻击风险因素评估表 □ 处理药物副作用 临时医嘱： □ 复查异常化验 □ PANSS量表 □ 依据病情需要下达 □ 症状自评量表 □ 相关应激障碍评估表格 主要 护理 工作 □ 护理量表 □ 评估病情变化 □ 观察睡眠和进食情况 □ 观察患者安全和治疗情况 □ 观察治疗效果和药物不良反应 □ 修改护理计划 □ 一级护理 □ 安全检查 □ 床旁交接班 □ 执行治疗方案 □ 工娱治疗 □ 行为矫正 □ 睡眠护理 □ 心理护理 □ 健康教育 长期医嘱： □ 护理 □ 饮食 □ 无抽搐电休克治疗 □ 药物治疗 □ 心理、康复治疗 □ 无抽电休克护理记录单 □ 护士观察量表(NOSIE) □ TESS量表 □ 自杀风险因素评估表、 攻击风险因素评估表 □ 处理药物副作用 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、便常规 □ 生化全项、甲功、激素 □ 血药浓度 □ 糖化血红蛋白 □ 胸片、心电图、脑电图 □ PANSS量表 □ 日常生活能力量表 □ 依据病情需要下达 □ 相关应激障碍评估表格 □ 症状自评量表 □ 出院 □ 护理量表 □ 评估病情变化 □ 观察睡眠和进食情况 □ 观察患者安全和治疗情况 □ 观察治疗效果和药物不良反应 □ 修改护理计划 □ 二级护理 □ 安全检查 □ 床旁交接班 □ 执行治疗方案 □ 工娱治疗 □ 行为矫正 □ 睡眠护理 □ 心理护理 □ 健康教育 □ 指导患者认识疾病、药物作用和不良反应 □ 自我处置技能训练 长期医嘱： □ 护理 □ 饮食 □ 无抽搐电休克治疗 □ 药物治疗 □ 心理、康复治疗 □ 无抽电休克护理记录单 □ 护士观察量表(NOSIE) □ TESS量表 □ 自杀风险因素评估表、 攻击风险因素评估表 □ 处理药物副作用 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、便常规 □ 生化全项、甲功、激素 □ 血药浓度 □ 糖化血红蛋白 □ 胸片、心电图、脑电图 □ PANSS量表 □ 日常生活能力量表 □ 依据病情需要下达 □ 相关应激障碍评估表格 □ 症状自评量表 □ 出院 □ 护理量表 □ 评估病情变化 □ 观察睡眠和进食情况 □ 观察患者安全和治疗情况 □ 观察治疗效果和药物不良反应 □ 修改护理计划 □ 二级护理 □ 安全检查 □ 床旁交接班 □ 执行治疗方案 □ 工娱治疗 □ 行为矫正 □ 睡眠护理 □ 心理护理 □ 健康教育 □ 指导患者认识疾病、药物作用和不良反应 □ 自我处置技能训练 长期医嘱： □ 护理 □ 饮食 □ 无抽搐电休克治疗 □ 药物治疗 □ 心理、康复治疗 □ 无抽电休克护理记录单 □ 护士观察量表(NOSIE) □ TESS量表 □ 自杀风险因素评估表、 攻击风险因素评估表 □ 处理药物副作用 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、便常规 □ 生化全项、甲功、激素 □ 血药浓度 □ 糖化血红蛋白 □ 胸片、心电图、脑电图 □ PANSS量表 □ 日常生活能力量表 □ 依据病情需要下达 □ 相关应激障碍评估表格 □ 症状自评量表 □ 出院 □ 护理量表 □ 评估病情变化 □ 观察睡眠和进食情况 □ 观察患者安全和治疗情况 □ 观察治疗效果和药物不良反应 □ 修改护理计划 □ 二级护理 □ 安全检查 □ 床旁交接班 □ 执行治疗方案 □ 工娱治疗 □ 行为矫正 □ 睡眠护理 □ 心理护理 □ 健康教育 □ 指导患者认识疾病、药物作用和不良反应 □ 自我处置技能训练
□ 阶段性评估 □ 各种适合的心理治心理 疗，如危机干预、集治疗 体、认知、支持、眼动脱敏等 □ 森田治疗 □ 工娱或特殊工娱 康复 □ 行为矫正 治疗 □ 其他适当的康复治疗 病情变□无 □有， 异记录 原因： 护士 签名 医师 签名
□ 阶段性评估 □ 各种适合的心理治疗，如危机干预、集体、认知、支持、眼动脱敏等 □ 森田治疗 □ 工娱或特殊工娱 □ 行为矫正 □ 家庭社会评估 □无 □有， 原因： □ 阶段性评估 □ 各种适合的心理治疗，如危机干预、集体、认知、支持、眼动脱敏等 □ 森田治疗 □ 工娱或特殊工娱 □ 行为矫正 □ 家庭社会评估 □无 □有， 原因： □ 阶段性评估 □ 各种适合的心理治疗，如危机干预、集体、认知、支持、眼动脱敏等 □ 森田治疗 □ 工娱或特殊工娱 □ 行为矫正 □ 家庭社会评估 □无 □有， 原因：
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