手术安全核查制度PDCA案例分析
1. 监测项目：手术安全核查制度 2. 项目时间：XXX年X月-XXX年X月 3. 预期结果：手术安全核查制度质量持续改进 4.存在问题： A.制度理论内容未熟记，理解不透彻； B.门诊手术未填写手术安全核查表； C.手术安全核查表填写不完整； D.手术风险评估表、手术同意书漏签字。 5.原因分析： A.部分医务人员对核心制度理论知识不重视，未深入学习； B.病人多，医生工作繁忙，部分医生术手术风险评估表、手术同意书未及时签字； C.部分医生责任心不强，手术安全核查表填写不完整； D.手术核查人员未认真复核，科室质控人员未及时检查； E.科主任不重视，职能部门监管力度不够。 6.是否展开调查与改进：√展开 PDCA 调查与改进 □偶发性异常 不需调查 计划（Plan） 内容的掌握程度； 率； 的填写。 月 总结、再优化（Action） 项目名称： 手术安全核查制度 科室 医务科 实施(Do) 查，发现问题及时通知科室整改； 馈给科室； 室、个人绩效考核； 5.科主任、科室质控小组加强科内质控力度。 1. 提高医务人员对核心制度理论1. 每月进行手术相关的在架病历和归档病历质控检2. 降低核查表、同意书等漏签字2. 每月进行手术安全核查制度检查，并将检查情况反3. 规范手术核查表和手术同意书3. 完善核心制度管理奖惩办法，将检查结果纳入科4. 统计时间：XXX年X月-XXX年X4. 科内进行手术安全核查制度相关业务学习和培训； 检查（Check） 1. 完善手术安全核查制度，同时落每月进行手术安全核查制度质控检查，统计分析相关实奖惩制度，每月质控扣分情况在指标。 院内网公布； 2. 继续按照计划实施，持续病历质量的提升。
1
三、解析（鱼骨图）
主要原因分析： 四、改进措施 制度培训不到位 奖惩制度不健全 质控力度不够 疏于监管 人员 科室 责任心不强 核心制度不熟悉 事情多 基础知识不扎实 职能科室监管力度不够 科室质控不及时 考核执行不到位 制度 管理 1.每月进行手术相关的在架病历和归档病历质控检查，发现问题及时通知科室整改； 2.每月进行手术安全核查制度检查，并将检查情况反馈给科室； 3.完善核心制度管理奖惩办法，将检查结果纳入科室、个人绩效考核； 4.科内进行手术安全核查制度相关业务学习和培训； 5.科主任、科室质控小组加强科内质控力度。
五、数据追踪及效果
1.XXX年X月-XXX年X月手术安全核查制度理论内容的掌握程度
2
2.XXX年X月-XXX年X月手术安全核查表填写不完整率
3.XXX年X月-XXX年X月手术风险评估表或手术同意书漏签字例数
六、结论
通过组织培训及科室内学习，出台相关制度，加强质控等一系列措施，手术安全核查制度质量得到了一定的提升。但仍旧有一些问题存在，下一步应当继续加强质控，收集数据，对影响制度落实的原因再次进行分析，查找问题，形成新的PDCA循环，持续推进手术安全核查制度的落实。
3
手术安全核查制度PDCA案例分析
