广州发展电力集团有限公司
不安全事件典型案例汇编
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二〇一三年十一月十一日
目 录
案例一： 运行操作分心，误停循泵跳机 ...................... 2 案例二： 系统不熟无票动火，烧坏电缆保护跳机 .............. 3 案例三： 年久失修爬梯腐蚀，疏于检查人员坠落 .............. 5 案例四： 漏氨处理不及时，事态扩大人疏散 .................. 7 案例五： 设备轮换操作不当，阴沟翻船机组跳闸 .............. 9 案例六： 工作票管理混乱，汽带水外泄烫人 ................. 11 案例七： 擅自扩大作业范围，误改逻辑导致跳机 ............. 14 案例八： 无票消缺误发信号，干扰调节排放超标 ............. 16 案例九： 基建期技术监督缺位，大范围金属材料错用 .............. 18 案例十： 违规作业吊重物，粉管坠落酿险情 ................. 20 案例十一：野蛮施工监管不力，挖断光缆通讯中断 ............ 22 案例十二：画面参数存歧义，理解不清误操作 ................ 24 案例十三：控制逻辑不完善，规定不明险伤人 ................ 27 案例十四：制造质量存隐患，检修漏项断叶片 ................ 29 案例十五：燃料沟通机制不畅，来煤过湿频繁堵磨 ............ 31
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案例一： 运行操作分心，误停循泵跳机
一、事件经过及处理过程
2009年9月1日16:35，某发电厂运行人员陶×做#1机组定期工作，分别投入#1、#2循环水泵入口旋转滤网运行，16:59陶×在DCS上分别停运#1、#2循环水泵入口旋转滤网时，点错设备，误停#1、#2循环水泵，造成#1机真空低保护动作跳机。
二、原因分析
直接原因：机组正常运行中，运行人员点错设备，误操作将#1、#2循环水泵停运，造成#1机真空低保护动作跳机。也是此次事件发生的主要原因。
三、总结
本次不安全事件暴露出该发电厂个别人员操作时精神不够集中、思想松懈、操作随意等问题，运行操作的一个小小错误会酿成严重的后果，它警示我们，很多良好的运行操作习惯需要继承，例如：单人操作时的手指口述法，操作前的“四对照”（设备名称、编号、位置、拉合/启停方向），操作中的“三核对”（设备名称、编号和位置），完成一项操作，确认监视参数正常再执行下一个操作，等等；若条件允许，应尽量采取监护操作方式；此外，优化DCS操作画面，视觉上突出重要设备亦十分必要。
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案例二： 系统不熟无票动火，烧坏电缆保护跳机
一、事件经过及处理过程
2009年9月3日，某发电厂检修部门收到一张“#2炉烟囱烟气挡板连杆受阻修整”工作任务单，要求割除与#2炉烟囱烟气挡板执行机构连杆与限位装置有碰撞的一块槽钢，并有关于工作时做好防火花飞溅措施的内容。
9月4日9：30，检修负责人吴×等4人在没有办理工作票和做好相关防范措施的情况下，对碰撞限位装置的槽钢进行动火割除，10:02由于温度过高，造成位于割除点旁边约25mm处的烟囱烟气挡板控制电缆受热熔化，短路引起保护动作，造成#2机组跳机。
二、原因分析
1.直接原因：动火作业未做好相关安全防护措施，造成重要保护控制电缆受热熔化短路，导致保护动作跳机。
2. 间接原因：a）作业人员、工作任务单审核人员对现场设备情况不熟悉；b）工作票制度执行不够严格，运行设备动火作业未办理工作票和动火票，未明确工作负责人和动火监护人。
此次事件中，间接（管理）原因是导致事件的主要因素，直接原因为次要因素。
三、总结
本次不安全事件暴露出该发电厂生产人员对设备情况不够
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熟悉、作业人员安全意识淡薄、工作票制度执行不够严格等问题。警示我们决不能放松对日常消缺工作和工作票的管理，时刻注意对员工安全意识的培养和引导；同时，再一次提醒各厂应做好隐蔽工程竣工后的建档工作；此外，养成作业前认真做好现场环境检查和风险评估亦十分重要。建议各厂按照安规的相关要求，整理和发布必须使用工作票进行检修工作的设备清单作为工作指引。
四、附件（照片）
控制电缆套管
#2炉烟囱烟气挡板执行机构连杆与限位装置有碰撞，需要割除一部分槽钢。
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