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医学课件---第五十一章 尿石症

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第五十一章 尿石症

一、结石的预防

1.多饮水:成人每日尿量应保持在2000ml以上。 2.解除梗阻:对包茎、尿道狭窄及前列腺增生给予治疗。 3.防治尿路感染。

4.长期卧床患者,应鼓励多活动,勤翻身,以减少骨质脱钙。 5.治疗代谢性疾病:甲状旁腺功能亢进患者,宜手术治疗。 6.调节饮食及药物

A.草酸盐结石患者——减少食用含有草酸类的食物,如菠菜、土豆、红茶、坚果(栗子、胡桃)等,口服维生素B6可减少尿内草酸盐的排出,口服氧化镁,可加速尿内草酸盐的溶解。 B.磷酸盐结石患者——低磷酸钙饮食,并酸化尿液。 C.尿酸盐结石患者——减少食用肝、肾及豆类食物,碱化尿液,以利于尿酸盐的溶解。

二、肾及输尿管结石 肾结石位于肾盏或肾盂内。

输尿管结石大多来源于肾结石,常停留在输尿管解剖上的3个狭窄段: ①肾盂与输尿管连接处; ②输尿管跨越髂血管处; ③输尿管穿过膀胱壁段。

(一)临床表现 主要是疼痛和血尿。

活动后肾绞痛伴血尿为特点。

1.疼痛

隐痛或钝痛——较大结石在肾盂或肾盏内压迫、摩擦或引起肾积水所致。

绞痛——较小结石在肾盂或输尿管内移动和刺激,引起肌肉痉挛所致。为突然发生,如刀割样,同时伴有放射痛:肾结石由肾区向内下方放射,输尿管结石向下腹部、外阴区和股内侧放射。 2.血尿 多为活动后绞痛性血尿。

3.脓尿 当结石合并感染,尿中可发现脓细胞。

4.其他 恶心、呕吐等消化道症状。如结石梗阻导致肾积水,常可扪及增大的肾脏,肾功能受损。如双侧尿路发生结石梗阻,导致肾功能不全,甚至出现尿毒症。

(二)诊断与鉴别诊断 1.诊断

(1)病史和体征:肾区压痛和叩击痛。输尿管末端的较大结石,可经直肠或阴道触及。

(2)化验:尿镜检红细胞增多。多发性和复发性结石患者,应测定血和尿中的钙、磷值及甲状素腺激素,以除外甲状旁腺功能亢进。

(3)X线:诊断肾及输尿管结石的重要措施。 进行排泄性尿路造影,可了解结石与肾和输尿管的关系以及两肾功能。

2.鉴别诊断(了解,略)

右侧肾与输尿管上段结石,应与胆囊炎、胆石症、胃和十二指肠溃疡病相鉴别。 右侧输尿管中下段结石应与阑尾炎相鉴别。

肾及输尿管结石需与肾结核钙化灶、腹腔淋巴结钙化、盆腔静脉石相鉴别。 (三)治疗原则

1.保守治疗:结石小于0.6cm、光滑、无尿路梗阻及感染。 (1)肾绞痛:注射阿托品、哌替啶,应用吲哚美辛、黄体酮。 (2)口服结石溶解剂:

口服枸橼酸合剂、碳酸氢钠——碱化尿液——尿酸结石。 口服氯化铵——酸化尿液——感染性结石。 尿路结石的特殊预防/药物治疗【小结TANG】 (1)草酸盐结石 (2)尿酸/胱氨酸结石 (3)纯尿酸结石 (4)感染性结石 (3)体外震波碎石:

上尿路结石均适用。通过X线或超声对结石进行定位,聚焦后进行震波碎石。 【禁忌症】结石远端有尿路梗阻、妊娠、过度肥胖。 (4)中西医结合:解痉、利尿、针刺。

口服Vit B6——减少草酸盐排出; 口服氧化镁——增加草酸溶解度。 口服枸橼酸钾、碳酸氢钠——碱化尿液。 调节饮食、碱化尿液、别嘌呤醇 氯化铵——酸化尿液。

2.非开放手术治疗

(1)输尿管套石术:经膀胱镜插入套石篮或环状输尿管插管套取结石。

(2)输尿管肾镜取石或碎石术。

(3)经皮肾镜取石或碎石术:适用于肾盂结石。

3.开放手术方法 (1)手术指征

1)结石直径大于1cm,经非手术治疗无效者。

2)结石直径虽小于1cm,但经保守治疗3个月后,出现梗阻侧肾积水者。 3)合并尿路梗阻者。

4)合并较重的泌尿系感染,且经治疗无效者。 (2)手术方式(总结TANG)

大于1cm,或合并梗阻、感染 较大结石 较大结石由肾盂切口不能取出 结石位于肾一极,或扩张、引流不畅的肾盏内,或有多发性砂石状结石,不易去除干净 一侧肾结石引起严重肾破坏,对侧肾功能尚好 大于1cm经非手术治疗无效

4.双侧肾及输尿管结石的处理原则

双侧肾结石 双侧输尿管结石 一侧肾结石,对侧输尿管结石

三、膀胱及尿道结石

处理原则TANG ·先处理安全的一侧,尽可能保留肾脏。 ·若肾功能极差、梗阻严重、全身情况差,宜先行经皮肾造瘘术,待情况改善后再处理结石。 先处理梗阻严重侧 先处理输尿管结石 术式 肾盂切开取石术 肾窦肾盂切开取石术 肾实质切开取石术 肾部分切除术 肾切除术 输尿管切开取石术

膀胱结石多在膀胱内形成,只有少数来自肾脏。 尿道结石绝大多数来自肾脏和膀胱。

(一)临床表现 1.膀胱结石

典型症状:尿流突然中断并伴尿道的放射痛。有时变换体位后又能继续排尿。

因结石摩擦膀胱黏膜,可有血尿。小儿膀胱结石则排尿时啼哭不止,往往用手牵拉阴茎。 合并感染可有尿频和脓尿。

2.尿道结石:

尿痛、排尿困难、尿线变细或呈滴沥状,有时出现血尿。 若结石嵌顿在尿道时,可引起急性尿潴留。

(二)诊断

确诊可做X线、B超、膀胱镜。 尿道结石:

如发生在前尿道,常可沿尿道扪及;

后尿道:经直肠指诊触到。用金属尿道探子检查时有摩擦音或撞击感。必要时可拍X线平片。

(三)治疗

1.膀胱结石直径小于1cm——经尿道放入碎石钳行碎石术,并经膀胱灌洗吸出。 2.膀胱结石直径超过1cm——经膀胱镜用气压弹道、超声和液电震波碎石;如无效,行耻骨上膀胱切开取石术。

4.嵌顿于后尿道的结石:

3.前尿道结石——尿道黏膜麻醉下经尿道取出。

麻醉下用金属尿道探子将其推入膀胱,按膀胱结石处理。

尿道结石,尽量不做尿道切开取石,以免术后形成尿道狭窄或尿道瘘。

【实战演习·自测版】

1.结石长期存在,可引起的尿路恶性肿瘤为 A.腺癌 B.鳞状上皮癌 C.横纹肌肉瘤 D.移行上皮癌 E.以上都不对

2.导致输尿管梗阻最常见的病因为 A.炎症 B.肿瘤 C.结核 D.结石

E.先天性肾盂输尿管连接部狭窄 3.原发尿路结石在下列哪些部位形成 A.肾盂和膀胱 B.肾盂和输尿管 C.输尿管和膀胱 D.肾盂和尿道 E.膀胱和尿道

4.门诊中年男性病人中表现为肾绞痛时应首先考虑到 A.肾肿瘤 B.肾结核 C.肾积水 D.肾下垂 E.肾、输尿管结石

5.在上尿路结石的预防中哪一项是错误的 A.足够的饮水保持尿量在2000ml以上 B.少饮用牛奶

C.少食用富含草酸的食物 D.多饮浓茶以起到利尿作用 E.少吃动物蛋白

6.血尿伴肾绞痛时应首先考虑 A.肾肿瘤 B.肾输尿管结石 C.泌尿系结核 D.肾盂肾炎 E.腰肌劳损

7.男,30岁,右肾结石行ESWL治疗排除碎石颗粒,成分分析为磷酸镁铵结石,为预防结石的复发哪一项是错误的 A.抗感染治疗 B.碱化尿液 C.酸化尿液

D.限制食物中磷酸的摄入 E.口服氯化铵

8.右肾结石2cm大小,以下哪项不是ESWL治疗的禁忌证 A.患侧输尿管有狭窄 B.患有严重的心脏疾病 C.患有前列腺增生症 D.患有急性尿路感染 E.伴有双侧输尿管结石 9.诊断尿结石的最主要方法是 A.超声波检查 B.放射线核素肾图检查

C.放射线核素肾扫描 D.排泄性尿路造影 E.会阴部下坠感

10.膀胱结石的诊断方法不包括 A.X线平片 B.B超 C.膀胱镜 D.直肠指诊 E.肾动脉造影

11.下面哪种血尿应考虑肾、输尿管结石 A.无痛性血尿 B.终末血尿 C.活动后血尿 D.初期血尿 E.严重血尿伴血块

12.诊断输尿管结石最简便的方法是 A.摄腹部平片 B.B超检查 C.尿常规检查 D.排泄性尿路造影 E.逆行性尿路造影

13.影响尿路结石形成的因素不包括 A.感染 B.梗阻 C.异物 D.肾损伤 E.体质的强弱

14.男,50岁,右肾下极多发结石,左输尿管上段结石直径1.5cm。IVP示右肾下极重度积水,左肾中度积水。平时无症状,血BUN、CREA均正常。治疗应采用 A.左输尿管切开取石术 B.右肾实质切开取石术 C.右肾盂切开取石术 D.右肾部分切除术 E.左肾造瘘术

15.若左肾功能良好,右肾结石在何种情况下考虑切除右肾 A.复发性右肾结石 B.右肾下极多发结石

C.右肾无功能或肾功能严重受损 D.右肾鹿角状结石 E.药物治疗无效

16.男,48岁,KUB及IVP证实左输尿管上段结石,直径1cm,左肾中度积水,试行体外冲击波治疗3次。无结石排出,复查KUB,结石无变化,下一步考虑进行 A.左输尿管切开取石术 B.输尿管镜取石术 C.左肾和输尿管切除术 D.反复进行上述治疗

E.保守治疗

17.男,78岁,排尿困难2年,近1年常出现排尿中断现象,伴疼痛向阴茎头部放射,平卧后疼痛减轻,并能够恢复排尿,最可能的诊断是 A.前列腺增生症

B.前列腺增生合并膀胱结石 C.前列腺增生合并膀胱感染 D.慢性前列腺炎 E.慢性尿道炎

18.男,44岁,反复发作右肾绞痛1年,两年来常于进食肉类尤其是动物内脏后,出现脚趾关节红肿疼痛,泌尿系统平片检查未发现异常,对病人应进行下列哪项检查以明确诊断 A.血尿酸化验和B超检查 B.反复复查泌尿系统平片

C.24小时尿液分析和血钙、磷、尿酸化验检查 D.尿常规检查和尿细菌培养 E.小关节摄片

19.女,36岁,反复右腰痛伴镜下血尿2年。KUB及IVP示右肾多发结石,左输尿管上段结石,直径1.2cm,双肾积水,双肾功能良好。首先考虑做哪种治疗 A.左输尿管体外碎石术 B.右肾盂切开取石术 C.右肾实质切开取石术 D.右肾造瘘术 E.左输尿管切开取石术

20.女性患者,43岁,因左腰部胀痛就诊。超声检查发现左肾盂积水,肾盂内有一直径2.0cm结石,IVP示左肾中度积水,输尿管通畅,右肾正常,此时最佳治疗方法是 A.肾盂切开取石 B.经皮肾镜取石 C.ESWL(体外震波碎石) D.观察待积水加重再治疗 E.经肾窦切开取石

21.女,36岁,反复右腰痛伴镜下血尿2年。KUB示右肾下极多发结石,右输尿管下段结石,直径2cm。首先考虑做哪种手术 A.右肾切除术 B.右肾盂切开取石术 C.右肾实质切开取石术 D.右肾造瘘术 E.右输尿管切开取石术

男,70岁,排尿困难10年,近1年加重,伴尿频、尿急和尿痛。查体:前列腺Ⅱ度增大,质中,光滑。B超示前列腺5.2cm×4.6cm×3.8cm,膀胱内多个强光团回声伴声影,直径0.5~1.0cm。膀胱X线平片未见结石影。

22.该患者的治疗首选的是 A.单纯经尿道膀胱液电碎石 B.体外冲击波碎石 C.膀胱切开取石

D.经膀胱镜液电碎石及前列腺电切术 E.药物溶石和排石治疗

23.该患者膀胱结石的成分最可能的是

A.草酸钙结石 B.磷酸钙结石 C.尿酸结石 D.胱氨酸结石 E.以上都不是

男性,42岁,B超发现左肾结石1cm大小,平时无明显症状,偶有腰部酸胀不适感,既往体健,无排石史。

24.上尿路结石最常见的症状是 A.疼痛和血尿 B.尿频、尿急、尿痛 C.尿频和血尿 D.疼痛

E.排除结石及疼痛 25.为明确诊断还应做 A.尿培养 B.膀胱镜检查 C.CT D.KUB+IVP E.尿流率检查 (共用备选答案) A.碳酸钙结石 B.尿酸结石 C.黄嘌呤结石 D.磷酸盐结石 E.胱氨酸结石

26.上尿路最常见结石为 27.最常见X线不显影的结石为

28.主要特点是长期尿路感染引起的结石为 29.酸性尿容易发生的结石为 『正确答案』26.A 27.B 28.D 29.B (共用备选答案) A.体外冲击波碎石 B.膀胱切开取石 C.膀胱镜机械碎石 D.中药排石 E.自行排石

30.男性,56岁,B超发现膀胱内结石直径1cm,适用何种治疗

31.男性,69岁,B超发现膀胱内结石直径1.5cm,合并膀胱憩室,适用何种治疗 【实战演习·解析版】

1.结石长期存在,可引起的尿路恶性肿瘤为 A.腺癌 B.鳞状上皮癌 C.横纹肌肉瘤 D.移行上皮癌 E.以上都不对

『正确答案』B

2.导致输尿管梗阻最常见的病因为 A.炎症 B.肿瘤 C.结核 D.结石

E.先天性肾盂输尿管连接部狭窄 『正确答案』D

3.原发尿路结石在下列哪些部位形成 A.肾盂和膀胱 B.肾盂和输尿管 C.输尿管和膀胱 D.肾盂和尿道 E.膀胱和尿道 『正确答案』A

4.门诊中年男性病人中表现为肾绞痛时应首先考虑到 A.肾肿瘤 B.肾结核 C.肾积水 D.肾下垂 E.肾、输尿管结石 『正确答案』E

5.在上尿路结石的预防中哪一项是错误的 A.足够的饮水保持尿量在2000ml以上 B.少饮用牛奶

C.少食用富含草酸的食物 D.多饮浓茶以起到利尿作用 E.少吃动物蛋白 『正确答案』D

6.血尿伴肾绞痛时应首先考虑 A.肾肿瘤 B.肾输尿管结石 C.泌尿系结核 D.肾盂肾炎 E.腰肌劳损 『正确答案』B

7.男,30岁,右肾结石行ESWL治疗排除碎石颗粒,成分分析为磷酸镁铵结石,为预防结石的复发哪一项是错误的 A.抗感染治疗 B.碱化尿液

C.酸化尿液

D.限制食物中磷酸的摄入 E.口服氯化铵 『正确答案』B

8.右肾结石2cm大小,以下哪项不是ESWL治疗的禁忌证 A.患侧输尿管有狭窄 B.患有严重的心脏疾病 C.患有前列腺增生症 D.患有急性尿路感染 E.伴有双侧输尿管结石 『正确答案』C

9.诊断尿结石的最主要方法是 A.超声波检查 B.放射线核素肾图检查 C.放射线核素肾扫描 D.排泄性尿路造影 E.会阴部下坠感 『正确答案』D

10.膀胱结石的诊断方法不包括 A.X线平片 B.B超 C.膀胱镜 D.直肠指诊 E.肾动脉造影 『正确答案』E

11.下面哪种血尿应考虑肾、输尿管结石 A.无痛性血尿 B.终末血尿 C.活动后血尿 D.初期血尿 E.严重血尿伴血块 『正确答案』C

12.诊断输尿管结石最简便的方法是 A.摄腹部平片 B.B超检查 C.尿常规检查 D.排泄性尿路造影 E.逆行性尿路造影 『正确答案』A

13.影响尿路结石形成的因素不包括

A.感染 B.梗阻 C.异物 D.肾损伤 E.体质的强弱 『正确答案』E

14.男,50岁,右肾下极多发结石,左输尿管上段结石直径1.5cm。IVP示右肾下极重度积水,左肾中度积水。血BUN、CREA均正常。治疗首先应行 A.左输尿管切开取石术 B.右肾实质切开取石术 C.右肾盂切开取石术 D.右肾部分切除术 E.左肾造瘘术 『正确答案』A

15.若左肾功能良好,右肾结石。在何种情况下考虑切除右肾 A.复发性右肾结石 B.右肾下极多发结石

C.右肾无功能或肾功能严重受损 D.右肾鹿角状结石 E.药物治疗无效 『正确答案』C

16.男,48岁,KUB及IVP证实左输尿管上段结石,直径1cm,左肾中度积水,试行体外冲击波治疗3次。无结石排出,复查KUB,结石无变化,下一步考虑进行 A.左输尿管切开取石术 B.输尿管镜取石术 C.左肾和输尿管切除术 D.反复进行上述治疗 E.保守治疗 『正确答案』A

17.男,78岁,排尿困难2年,近1年常出现排尿中断现象,伴疼痛向阴茎头部放射,平卧后疼痛减轻,并能够恢复排尿,最可能的诊断是 A.前列腺增生症

B.前列腺增生合并膀胱结石 C.前列腺增生合并膀胱感染 D.慢性前列腺炎 E.慢性尿道炎 『正确答案』B

18.男,44岁,反复发作右肾绞痛1年,两年来常于进食肉类尤其是动物内脏后,出现脚趾关节红肿疼痛,泌尿系统平片检查未发现异常,对病人应进行下列哪项检查以明确诊断 A.血尿酸化验和B超检查 B.反复复查泌尿系统平片

C.24小时尿液分析和血钙、磷、尿酸化验检查 D.尿常规检查和尿细菌培养 E.小关节摄片 『正确答案』A

19.女,36岁,反复右腰痛伴镜下血尿2年。KUB及IVP示右肾多发结石,左输尿管上段结石,直径1.2cm,双肾积水,双肾功能良好。首先考虑做哪种治疗 A.左输尿管体外碎石术 B.右肾盂切开取石术 C.右肾实质切开取石术 D.右肾造瘘术 E.左输尿管切开取石术 『正确答案』A

20.女性患者,43岁,因左腰部胀痛就诊。超声检查发现左肾盂积水,肾盂内有一直径2.0cm结石,IVP示左肾中度积水,输尿管通畅,右肾正常,此时最佳治疗方法是 A.肾盂切开取石 B.经皮肾镜取石 C.ESWL(体外震波碎石) D.观察待积水加重再治疗 E.经肾窦切开取石 『正确答案』C

21.女,36岁,反复右腰痛伴镜下血尿2年。KUB示右肾下极多发结石,右输尿管下段结石,直径2cm。首先考虑做哪种手术 A.右肾切除术 B.右肾盂切开取石术 C.右肾实质切开取石术 D.右肾造瘘术 E.右输尿管切开取石术 『正确答案』E

男,70岁,排尿困难10年,近1年加重,伴尿频、尿急和尿痛。查体:前列腺Ⅱ度增大,质中,光滑。B超示前列腺5.2cm×4.6cm×3.8cm,膀胱内多个强光团回声伴声影,直径0.5~1.0cm。膀胱X线平片未见结石影。

22.该患者的治疗首选的是 A.单纯经尿道膀胱液电碎石 B.体外冲击波碎石 C.膀胱切开取石

D.经膀胱镜液电碎石及前列腺电切术 E.药物溶石和排石治疗 『正确答案』D

23.该患者膀胱结石的成分最可能的是 A.草酸钙结石 B.磷酸钙结石

C.尿酸结石 D.胱氨酸结石 E.以上都不是 『正确答案』C

男性,42岁,B超发现左肾结石1cm大小,平时无明显症状,偶有腰部酸胀不适感,既往体健,无排石史。

24.上尿路结石最常见的症状是 A.疼痛和血尿 B.尿频、尿急、尿痛 C.尿频和血尿 D.疼痛

E.排除结石及疼痛 『正确答案』A

25.为明确诊断还应做 A.尿培养 B.膀胱镜检查 C.CT D.KUB+IVP E.尿流率检查 『正确答案』D

(共用备选答案) A.碳酸钙结石 B.尿酸结石 C.黄嘌呤结石 D.磷酸盐结石 E.胱氨酸结石

26.上尿路最常见结石为 27.最常见X线不显影的结石为

28.主要特点是长期尿路感染引起的结石为 29.酸性尿容易发生的结石为 『正确答案』26.A 27.B 28.D 29.B

(共用备选答案) A.体外冲击波碎石 B.膀胱切开取石 C.膀胱镜机械碎石 D.中药排石 E.自行排石

30.男性,56岁,B超发现膀胱内结石直径1cm,适用何种治疗

31.男性,69岁,B超发现膀胱内结石直径1.5cm,合并膀胱憩室,适用何种治疗 『正确答案』30.C 31.B

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