器损伤。
⒋观察患者的体位及局部软组织损伤、肢体活动情况。 ㈡护理要点
⒈保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物及异物，吸氧，必要时行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。
⒉迅速补充血容量：快速建立静脉通道2-3 条，以上肢静脉为宜1 路扩容输血输液、1路滴注或推注各种药物，必要时行深静脉置管。 ⒊体位：抬高下肢15°-20°，合并休克者，取休克卧位，抬高头胸部10°-20°抬高下肢20°-30°??
⒋遵医嘱立即行备皮、皮试、合血、导尿、胃肠减压等，协助做好术前准备。 ⒌术后护理
⑴体位：根据麻醉方式，采取必要的体位，6 小时后可取半卧位 ⑵遵医嘱准确给药、补液，维持水电解质平衡 ⑶严格记录24h 尿量，观察尿量颜色，并做好护理记录
⑷切口护理：定时观察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸湿时注意其颜色、性质及量，并及时更换敷料保持干燥，并做好记录 ⑸疼痛护理：如采取合适体位、遵医嘱使用止痛剂、辅助疗法等 ⑹引流管的护理:明确各种引流管的位置及作用,妥善固定和保护引流管,保持引流管通畅,密切观察引流物的颜色、性质、量,并做好记录,定时更换引流袋。
⑺评估肠蠕动恢复情况,据情况鼓励适当活动。
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⒍做好基础护理，预防感染
⑴病室定期通风换气，进行空气消毒，留置氧气管、胃管、导尿管按相应常规护理。
⑵口腔护理2 次/d，协助翻身、拍背、指导咳嗽咳痰，及时吸痰，防止肺部感染。
⒎饮食护理：根据患者具体病情指导饮食。 ⒏心理护理：鼓励开导患者树立战胜疾病的信心。 ㈢指导要点
⒈做好患者及家属的心理疏导，减轻焦虑情绪。 ⒉适当休息，注意锻炼，促进康复。 ⒊告知患者饮食注意事项。
⒋告知患者若有不明原因的发热>38℃，或腹痛腹胀、肛门停止排气排便等不适应及时就诊。 九、上消化道大出血护理常规 ㈠观察要点
⒈严密监测患者生命体征、意识、瞳孔、CVP、SpO2 和心电图。 ⒉评估皮肤温度、湿度、色泽及有无淤斑。 ⒊定时监测血气分析、电解质和尿量、尿比重。 ⒋评估呕血与便血的量、次数、性状，估计出血量 ⑴大便潜血试验阳性，提示出血量5ml 以上。 ⑵出现黑便，提示出血量在50ml-70ml 甚至更多。 ⑶胃内出血量达250ml-300ml，可引起呕血。
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⑷柏油便提示出血量为500ml-1000ml。 ⒌注意观察腹部体征。
⒍观察有无再出血先兆：如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。
⒎观察有无窒息的先兆症状，及时采取措施。 ㈡护理措施 ⒈出血期的护理
⑴保持呼吸道通畅：立即清除口腔、咽喉部呕吐物、分泌物和血液予以面罩吸氧，必要时床旁紧急行气管插管，呼吸机辅助呼吸。 ⑵体位：采用头抬高15-30°，下肢抬高30-45°卧位。
⑶遵医嘱置入胃管，用温盐水洗胃后，在30-60min 内用1-4℃冰盐水冲洗胃。
⑷床旁合血：建立两根以上静脉通路，必要时协助医生进行深静脉置管和动脉插管，连接测压装置。
⑸若患者出现失血性休克表现，立即予以快速、加压输血、输液??持收缩压在100mmHg以上，脉率100 次/min 以下CVP0.8",1.2kPa,尿量25ml/h。
⑹遵医嘱定时向胃内注入去甲肾上腺素和冰盐水，注入硫糖铝等制酸剂，及时准确静脉应用止血药、制酸剂、抗菌素等。 ⑺做好护理记录，严格记录出入量，严密监测24h 尿量。 ⒉并发症期的护理 ⑴肝昏迷的护理
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①肝昏迷先兆：主要是发现并及时报告病情。
②中度和深度昏迷：主要是注意患者烦躁不安，以免造成意外伤害。 ③并发肝昏迷患者：反复性较大，所以必须延长观察时间。 ⑵防止褥疮的护理：长期卧床，必然有发生褥疮的可能，因此强调定时更换体位。 ㈢健康教育
⒈保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。
⒉生活要规律，避免过饥、过饱、避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、浓茶等，避免食用过冷、过热食物。 ⒊戒烟、禁酒。
⒋遵医嘱服药：避免服用阿司匹林、消炎痛、激素类药物。 ⒌定期复查：如出现呕血、黑便??即到医院就诊。 十、呼吸衰竭护理常规 ㈠观察要点
⒈观察患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。 ⒉注意观察有无肺性脑病症状及休克。 ⒊监测动脉血气分析和各项化验指数变化。
⒋观察用药情况：药物作用和副作用，尤其是呼吸兴奋剂。 ㈡护理措施
⒈饮食护理：鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物，不能自行进食者予以鼻饲饮食。 ⒉保持呼吸道通畅
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⑴鼓励患者咳嗽、咳痰、更换体位和多饮水。
⑵危重患者每2-3h 翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者??加强气道管理，必要时机械吸痰。
⑶神志清醒者可做雾化吸入，每日2—3 次，每次10—20min。 ⒊合理用氧：对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度25一29。流1~2L/min鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂，可稍提高给氧浓度。
⒋危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。
⒌使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。
⒍病情危重患者建立人工气道，气管插管或气管切开，应按人工气道护理要求。
⒎建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。 ⒏用药护理
⑴遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。
⑵遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防药物过量，对烦躁不安、夜间失眠病人慎用镇静剂以防引起呼吸抑制。 ㈢健康教育
⒈教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。 ⒉鼓励患者适当家务活动，尽可能下床活动。
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危重患者护理常规
