中央广播电视大学
护理学专业(本科)实践环节
实 习 手 册
姓 名： 所在电大：
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附件1：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历
科别 骨一科 病室 抢救室 住院号 52728 入院时间 2012 年 8 月 25 日 10：15 时 一．一般资料
姓名 侯玉芳 性别 □男√女 年龄 86 岁 民族 汉族 籍贯 河北 婚姻 丧偶 职业 自由职业 文化程度 小学 医疗费用支付方式 □公费 √自费 □大病统筹 □医保 □其他 资料来源 √病人√家属 □其他 入院方式 □步行 □扶行 □轮椅√平车
入院诊断 左股骨粗隆间骨折 确定诊断 左股骨粗隆间骨折 入院原因（主诉＋现病史）： 主诉外伤至左髋部疼痛伴活动受限三十分钟。 现病史：患者于入院前30分钟，步行时不慎摔伤左髋部，即感伤处疼痛、左下肢不能负重行走，活动受限，未经处理，故急来我院就诊，伤后无意识障碍，无二便失禁。随行相关检查及X线检查，以“左股骨
粗隆间骨折”收入院。自发病以来，患者精神状态好，饮食及二便正常。 既往史 □无 √有 □糖尿病 年√高血压 9 年 □冠心病 年√脑血管病 9 年 其他 胆囊炎、胆囊结石9年 家族史 √无 □有 过敏史 √无 □有 药物 食物 其他 嗜 好 √无 □有 吸烟史 年 支/天，饮酒史 年 两/天，其他 生育月经史 月经史 14 ， 1992.8.30 ，孕产史 孕5，产5 二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后） 1．饮食情况 食欲 食量 体重 嗜好 其他 平时 略差 略少 无变化 正常 近2天 无变化 无变化 无变化 无变化 3．大便情况 次数 性状 颜色 其他 次数 量 颜色 尿管 其他
平时 1次/天 正常 正常 平时 正常 正常 正常 正常 近2天 1次/天 正常 正常 近2天 正常 正常 正常 正常 5．睡眠情况 时间 质量 药物 其他 独立 协助 依赖 其他 平时 6～8h 略低 无 平时 √ 近2天 6～8h 好 近2天 √ 2．饮水情况 量 种类 其他
平时 正常 近2天 正常 4．小便情况 6．自理情况 7．目前自我感觉 很好，只是活动患肢的时候，还是有些顾虑 8．精神情绪 □稳定 √焦虑 √紧张 □恐惧 □其他 9．对疾病认识 □不了解 √部分了解 □完全了解
（√希望了解 □不希望了解）
三．与护理诊断相关的辅助检查结果
□血常规 WBC 5.62×10/L RBC 3.87×10/L HGB 115g/L PLT 309×10/L □血生化 PT：11.4S TT：11.9 S APTT：26.8 S Fg ：4.68g/L 总胆红素24.3umol/L
9
12
9
肌酐：98 umol/L 余化验结果均正常 □ECG 窦律过速、电轴不偏、ST-T 改变 □x－ray 左股骨粗隆间骨折 、左股骨粗隆间骨折术后 □其他 心脏彩超示：室间隔基底部增厚、室壁运动欠协调、二、三尖瓣反流、主动脉瓣钙化 腹部彩超提示：胆囊结石 四．身体评估
生命体征 T 36.8 ℃ P 72 次/分 R 20 次/分 BP 150/100 mmHg 一般状态 发育 √正常 □异常
营养 √正常 □异常 体位 √自主 □被动 □强迫
神志 √清醒 □嗜睡 □模糊 □昏睡 □昏迷 □谵妄 配合检查 √合作 □不合作
皮肤粘膜 颜色 √正常 □潮红 □苍白 □发绀 □黄染 其他
完整性 √完整 □不完整 压疮（部位及程度） 其他
护理诊断相关体征、伤口、引流等 左下肢短缩，呈屈髋屈膝外旋畸形，左髋部肿胀、触痛，
纵向叩击痛阳性，髋关节活动受限。 五．主要治疗与护理
1．主要治疗（原则与药物/手术名称） 术前：抗凝、活血、降压、利胆排石、改善脑部供血等药物治疗；完善相关检查，除外潜在级别、传染病，除外手术禁忌症；左下肢行皮牵引制动，持续6公斤。于2012年9月3日行左股骨粗隆间骨折切开复位内固定术。术后：Ⅰ级护理，给予
消炎、抗凝、活血、监测生命体征等综合治疗。 2．主要护理（医嘱内容） 术前：Ⅱ级护理，半流食，卧气垫床，定时翻身，预防并发症，监测生命体征；术后：Ⅰ级护理，普食，手术切口敷料包扎完好，卧气垫床，定时翻身，预防并发症，
监测生命体征。
中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历
