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中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历

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中央广播电视大学

护理学专业(本科)实践环节

实 习 手 册

姓 名: 所在电大:

填报日期:

附件1:中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历

科别 骨一科 病室 抢救室 住院号 52728 入院时间 2012 年 8 月 25 日 10:15 时 一.一般资料

姓名 侯玉芳 性别 □男√女 年龄 86 岁 民族 汉族 籍贯 河北 婚姻 丧偶 职业 自由职业 文化程度 小学 医疗费用支付方式 □公费 √自费 □大病统筹 □医保 □其他 资料来源 √病人√家属 □其他 入院方式 □步行 □扶行 □轮椅√平车

入院诊断 左股骨粗隆间骨折 确定诊断 左股骨粗隆间骨折 入院原因(主诉+现病史): 主诉外伤至左髋部疼痛伴活动受限三十分钟。 现病史:患者于入院前30分钟,步行时不慎摔伤左髋部,即感伤处疼痛、左下肢不能负重行走,活动受限,未经处理,故急来我院就诊,伤后无意识障碍,无二便失禁。随行相关检查及X线检查,以“左股骨

粗隆间骨折”收入院。自发病以来,患者精神状态好,饮食及二便正常。 既往史 □无 √有 □糖尿病 年√高血压 9 年 □冠心病 年√脑血管病 9 年 其他 胆囊炎、胆囊结石9年 家族史 √无 □有 过敏史 √无 □有 药物 食物 其他 嗜 好 √无 □有 吸烟史 年 支/天,饮酒史 年 两/天,其他 生育月经史 月经史 14 , 1992.8.30 ,孕产史 孕5,产5 二.日常生活与心理社会资料(手术患者比较术前、术后) 1.饮食情况 食欲 食量 体重 嗜好 其他 平时 略差 略少 无变化 正常 近2天 无变化 无变化 无变化 无变化 3.大便情况 次数 性状 颜色 其他 次数 量 颜色 尿管 其他

平时 1次/天 正常 正常 平时 正常 正常 正常 正常 近2天 1次/天 正常 正常 近2天 正常 正常 正常 正常 5.睡眠情况 时间 质量 药物 其他 独立 协助 依赖 其他 平时 6~8h 略低 无 平时 √ 近2天 6~8h 好 近2天 √ 2.饮水情况 量 种类 其他

平时 正常 近2天 正常 4.小便情况 6.自理情况 7.目前自我感觉 很好,只是活动患肢的时候,还是有些顾虑 8.精神情绪 □稳定 √焦虑 √紧张 □恐惧 □其他 9.对疾病认识 □不了解 √部分了解 □完全了解

(√希望了解 □不希望了解)

三.与护理诊断相关的辅助检查结果

□血常规 WBC 5.62×10/L RBC 3.87×10/L HGB 115g/L PLT 309×10/L □血生化 PT:11.4S TT:11.9 S APTT:26.8 S Fg :4.68g/L 总胆红素24.3umol/L

9

12

9

肌酐:98 umol/L 余化验结果均正常 □ECG 窦律过速、电轴不偏、ST-T 改变 □x-ray 左股骨粗隆间骨折 、左股骨粗隆间骨折术后 □其他 心脏彩超示:室间隔基底部增厚、室壁运动欠协调、二、三尖瓣反流、主动脉瓣钙化 腹部彩超提示:胆囊结石 四.身体评估

生命体征 T 36.8 ℃ P 72 次/分 R 20 次/分 BP 150/100 mmHg 一般状态 发育 √正常 □异常

营养 √正常 □异常 体位 √自主 □被动 □强迫

神志 √清醒 □嗜睡 □模糊 □昏睡 □昏迷 □谵妄 配合检查 √合作 □不合作

皮肤粘膜 颜色 √正常 □潮红 □苍白 □发绀 □黄染 其他

完整性 √完整 □不完整 压疮(部位及程度) 其他

护理诊断相关体征、伤口、引流等 左下肢短缩,呈屈髋屈膝外旋畸形,左髋部肿胀、触痛,

纵向叩击痛阳性,髋关节活动受限。 五.主要治疗与护理

1.主要治疗(原则与药物/手术名称) 术前:抗凝、活血、降压、利胆排石、改善脑部供血等药物治疗;完善相关检查,除外潜在级别、传染病,除外手术禁忌症;左下肢行皮牵引制动,持续6公斤。于2012年9月3日行左股骨粗隆间骨折切开复位内固定术。术后:Ⅰ级护理,给予

消炎、抗凝、活血、监测生命体征等综合治疗。 2.主要护理(医嘱内容) 术前:Ⅱ级护理,半流食,卧气垫床,定时翻身,预防并发症,监测生命体征;术后:Ⅰ级护理,普食,手术切口敷料包扎完好,卧气垫床,定时翻身,预防并发症,

监测生命体征。

中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历

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