附件3:
中医医术确有专长人员（多年实践人员）
医师资格考核摸底报名申请表
姓名 性别 出生年月 民族 照片 文化程度 政治面貌 健康状况 现从事主要职业 工作单位 家庭地址 通讯地址 邮编 联系电话 户籍所在地 身份证号码 医术实践时间 医术实践地点 年 月至 年 月 近五年 医术专长 服务人数 学习途径 自学口 家传口 跟师口 自创口 医术渊源 个人学习 经历 医术实践 经历 1. 医术的基本内容及特点描述 2. 医术专长适应症或使用范围 3. 医术有效性 医术专长 4. 医术安全性 综述 5. 医术潜在的风险性及防范措施 回顾性中医医术实践资料 证明资料） 5例（见推荐材料三：需提供患者真实姓名、住址、电话及医术专长确有疗效 本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。 本人签字： 日 期： 年 月 日 推荐材料
推荐医师基本情况 业专 無 11 無 推荐医师意见 O W年 月 日 推荐材料
推荐医师基本 姓名 性别 职称 民族 专业 联系电话 情 况 身份证号码 医师资格证书 编码 医师执业证书 编码 工作单位 推荐医师意见 本人承诺推荐内容真实准确。 推荐医师签字： 年 月 日 【MeiWei 81重点借鉴文档】
推荐材料三
至少五名患者推荐证明 序 号 姓名 性别 年龄 家庭详细住址 联系方式 所患疾病 就诊时间 就诊信息获取途径 同意推荐请签字 手印 1 □广告□介绍□慕名 □其他 2 □广告□介绍□慕名 □其他 3 □广告□介绍□慕名 □其他 4 □广告□介绍□慕名 □其他 5 □广告□介绍□慕名 □其他 【MeiWei 81重点借鉴文档】
中医医术确有专长人员多年实践人员
